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时间：2020-02-29
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1、德周口腔门诊病历病历号：姓名：男女年龄：初诊日期：地址：电话：其他：健康状况：肝炎糖尿病高血压心脏病风湿病癫痫晕厥贫血出血异常白血病艾滋病传染病其它：正在服用药物及用途：药物过敏：请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要，此外您的治疗记录绝对保密.此病历不可携带走，需要时可复印。主诉：病史：口腔检查：X光检查：诊断：治疗计划：治疗修复有可能出现的问题：患者签名：医生签名：日期：日期治疗内容备注日期治疗内容备注日期治疗内容备注备注：[此
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