市州医疗机构校验统计表.doc

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1、附件1回执地区姓名职务办公电话传真移动电话邮箱3附件2市(州)卫生局负责校验的医疗机构名录序号医疗机构名称级别校验期联系方式备注制表人:单位(盖章)填写说明:1、级别:填写医疗机构等级（几级、几等）、社区、门诊、民营医院。2、校验期：按照《医疗机构校验管理办法（试行）》中第六条中相关规定填定。3附件3市(州)医疗机构校验统计表年序号医疗机构名称类别执业年限校验时间书面审查现场审查校验结果下次校验年限备注申请材料不良执业行为积分123456责任人：填写说明：1、类别：按《医疗机构管理条例实施细则》第四章名称填写，评审的医院标明医院

2、级别。2、执业年限：按照医疗机构执业许可证批准的执业年限填写。3、校验时间：登记机关对医疗机构进行校验批准的时间。4、申请材料：填写是否齐全，如有欠缺，应注明；不良执业行为积分：应登记校验时间前满1年内的积分情况。5、现场审核：填写现场审核结果，如有不合格处，请标明。6、校验结果：校验合格、暂缓校验。7、预计下次校验时间：根据医疗机构校验管理办法（试行）中第六条，对校验机构预计下一次校验的年限。8、备注：将医疗机构的书面审查材料以附件形式编码，在此处注明；以及其他需要备注事宜。3