髋关节课程03-手术显露和关闭伤口.ppt

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1、人工髋关节手术的显露和关闭人工髋关节手术入路选择的原则容易显露髋臼及股骨近端，可上下延长对神经没有损伤----神经间隙入路对肌肉或肌腱没有影响----肌肉间隙入路利于各种假体正确安放利于下肢长度对比利于功能恢复并发症少前方入路侧方入路后方入路特殊入路髋关节手术入路前方入路侧方入路后方入路特殊入路髋关节手术入路人工髋关节手术入路的选择后侧入路的发展VonLangenbeck’s（1878）Kocher(1907)血腥Gibson’s（1949)从大粗隆上剥离臀大、中、小肌Moore’s（1957）严格保留外展肌要求显露坐骨

2、神经改良Moore’s缩短长度；不向后弯人工髋关节手术入路的选择后外侧入路真正保留外展肌，最常用优点：术后臀中肌无力极少；并发症少可任意延长，适合初次和翻修缺点：脱位率高：4.7%改进：后侧软组织修补使脱位率低于1%后方入路臀大肌股外侧肌阔筋膜后方入路臀中肌肌腱髂筋束外旋短肌大转子股外侧肌髂筋束臀大肌外旋肌表面脂肪股方肌后方入路臀中肌肌腱股外侧肌股方肌髂筋束闭孔外肌闭孔内肌和上下孖肌犁状肌臀大肌内旋显露外旋短肌群臀中肌大转子股方肌犁状肌上孖肌下孖肌闭孔内肌坐骨结节坐骨神经离断位置内旋坐骨神经显露外旋短肌群臀大肌臀中肌关节囊

3、股外侧肌股方肌髂筋束外旋短肌切断外旋短肌群外旋短肌臀大肌关节囊股骨头和颈股外侧肌股方肌髂筋束臀大肌切开关节囊髂腰肌股外侧肌切断的臀大肌肌腱髂筋束臀大肌切断的股方肌切断股方肌股骨侧肌止部，扩大显露后方入路：脱位后方入路采用最为广泛。不截断大转子，不影响外展功能，操作方便，软组织损伤小，出血少，异位骨化少，术后康复快。有后关节囊和短外旋肌有挛缩者，不宜采用术后脱位率相对较高后侧入路关键点适当松解确保暴露不要让髋臼锉接触股骨确认髋臼的边缘明确股骨转子窝修复外旋肌和关节囊前方入路侧方入路后方入路特殊入路髋关节手术入路人工髋关节手术

4、入路的选择前外侧入路（Watson-Jones，1938）通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙优点：对外展肌侵扰小，脱位率低缺点：对股骨近端显露不佳、假体安装困难非真正神经间隙入路很少用于关节置换改进：增加显露Harris：游离股直肌腱，游离部分股外侧肌Müller：部分剥离臀中肌Mini切口：近端向后倾斜20-300，臀中肌前部需要游离人工髋关节手术入路的选择直接外侧入路（Hardinge1982）从大粗隆剥离40%的前侧外展肌优点：脱位率低对精神异常、老年体型偏大、需前移大转子或股骨骨质条件差、不能承受后方入路股骨内外旋产生的扭

5、曲应力缺点：中重度跛行11.6%2.5%严重异位骨化改进：做大粗隆滑移截骨Dall改良、Head改良（更适合翻修）等外侧入路McFarlandB,OsborneG:基于Kocher方法的改良髋关节入路。JBJS36B:364:1954HardingeK髋关节直接外侧入路。JBJS,64B:17,1982侧方入路臀中肌肌腱阔筋膜张肌侧方入路阔筋膜浅表血管阔筋膜张肌臀中肌股外侧肌附着部侧方入路阔筋膜浅表血管阔筋膜张肌臀中肌股外侧肌附着部侧方入路臀上神经臀中肌阔筋膜张肌臀中肌臀小肌关节囊股外侧肌大转子5公分侧方入路关节囊大转子臀

6、中肌阔筋膜张肌股外侧肌侧方入路股外侧肌大转子臀中肌股骨颈关节囊侧方入路髋臼髂腰肌股外侧肌大转子股骨头侧方入路术后脱位发生率要少于后方入路不损伤坐骨神经适用于大部分髋手术，切口远端可延伸可结合大转子截骨特别适合有高脱位风险的病人，如帕金森症、痉挛、痴呆或股骨颈骨折病人侧方入路对髋臼后方组织暴露效果不佳异位骨化不适合先天髋臼发育不良，翻修容易出现髋关节外展乏力损伤臀上神经可能侧方入路阔筋膜阔筋膜张肌关节囊股直肌肌腱股外侧肌臀中肌大转子股外侧肌臀中肌侧方入路结合大转子截骨，方法一臀中肌关节囊大转子股直肌股外侧肌梨状肌大转子臀中肌

7、大转子股外侧肌短外旋肌臀中肌大转子股外侧肌股骨后关节囊短外旋肌盂唇股方肌侧方入路结合大转子截骨，方法二可允许髋关节前后脱位，手术视野好。另外通过改变术后大转子固定位置，可以调整外展肌张力。缺点易造成大转子不愈合等，这在翻修术病人中更为常见。侧方入路结合大转子截骨前方入路侧方入路后方入路特殊入路髋关节手术入路人工髋关节手术入路的选择前方入路（Smith-Petersen)由缝匠肌、股直肌（股神经支配）与阔筋膜张肌、臀小肌、臀中肌（臀上神经）间隙优点：真正的神经间隙入路缺点：对髋臼后侧显露有限制危险结构是股外侧皮神经及旋股外侧

8、动脉的升支游离腹股沟韧带、骨膜下剥离髂腰肌，影响外展肌力有异位骨化风险人工髋关节手术入路的选择直接前方入路（DirectAnteriorApproach)真正的神经间隙入路和肌肉间隙入路优点：保护臀中肌；保护后侧软组织康复容易而快速缺点：阔筋膜张肌有可能损伤有股外侧皮神经受损的危险股骨扩髓困难，尤其是使