主动脉夹层诊治规范.ppt

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1、主动脉夹层诊治规范主动脉夹层（aorticdissection,AD）定义：胸主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉壁内，使主动脉中膜与外膜分离（甚或一并撕破外膜而破裂),外膜继而扩张膨出而形成夹层动脉瘤。病因学高血压和动脉粥样硬化特发性主动脉中层退性性变遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征先天性主动脉畸形先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉缩窄创伤主动脉的钝性创伤、心导管检查、主动脉球囊反搏、主动脉钳夹阻断等主动脉壁的炎症反应和医源性感染分型Debakey分型I型，夹层动脉瘤起源于升主动脉并累及腹主动脉；II型，夹层动脉瘤局限于升

2、主动脉；III型，夹层动脉瘤起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为IIIA，累及腹主动脉者称为IIIBStanford分型无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。分类Ⅰ类：典型的主动脉夹层，有内破裂撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔Ⅱ类：主动脉中膜变性，有内膜下血肿形成或内膜下出血Ⅲ类：微夹层继发血栓形成Ⅳ类：主动脉附壁斑块破裂形成的主动脉壁溃疡Ⅴ类：医源性或创伤性的主动脉夹层分期急性期：AD发病在3天之内亚急性期：发病在3天至2个月慢性期：发病时间超过2个月主动脉夹层的急诊初步诊断1.胸痛：胸部和/或背部；呈刀割样或撕裂

3、样,程度剧烈，甚至因疼痛而昏厥；多数患者可描述出疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部2.高血压：DTA最常见的体征在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压3.主动脉分支缺血症状：总发生率约10%由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别4.压迫症状：喉返神经压迫导致声音嘶哑；气管、支气管受压形成咳嗽等主动脉夹层的确定性诊断确定是否有AD主动脉夹层动脉粥样硬化性动脉瘤主动脉直径轻度扩张明显扩张主动脉壁厚度正常(壁内血肿者显著增厚）显著增厚管腔表面光滑粗糙附壁血栓仅见于假腔内管腔内血流速度

4、减慢仅见于假腔内管腔内主动脉双管征存在不存在主动脉夹层的确定性诊断AD真假腔的鉴别真腔假腔口径常小于假腔常大于真腔搏动时相收缩期扩张收缩期压缩血流方向收缩期正向血流收缩期正向血流减少或逆向血流位置常位于主动脉弓内圈常位于主动脉弓外圈血流速度多数正常常减慢附壁血栓少见多见主动脉夹层发病率国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势男性多于女性疾病转归发病急剧、病情凶险StanfordA型患者2/3在急性期内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症StanfordB型患者约75%可以度过急性期，但5年生存率仅10%-15%，大多死于瘤体破裂主动脉夹层影像学检查CTA(CT血管造影),最好是螺旋

5、CTMRA(磁共振血管造影)DSA血管造影-金标准,由于有创且费用高不首选血管内超声(选择性),了解夹层破口彩色多普勒超声(选择性),方便,对腔内手术指导价值小主动脉夹层影像学检查主动脉Duplex彩超：包括TTE和TEE可定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况无创、简便、可反复检查；术后随访常用主动脉MRA任意角度显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围无创；新一代MRA可帮助术前测定主动脉夹层影像学检查主动脉CTA：是目前最常用的术前影像评估方法，以之测量夹层破口的位置、瘤颈长度、直径无创，显示DTA的三维图像主动脉DSA：诊断DTA的金标准尤以新一代自动三维DSA造影对准确判断夹

6、层裂口的大小、位置由上述各项检查难以企及的效果。主动脉夹层的治疗内科保守治疗开胸人工血管置换术带膜支架腔内隔绝术内科保守治疗方法:药物控制血压、止痛、镇静对于及时发现的患者，在确定最佳治疗方案之前，需采用保守治疗，以稳定病情缺点:A:瘤腔血栓形成和主动脉的稳定性不能被预知B:破裂的高危险性或疾病进展开胸人工血管置换术方法:胸部切开术和人工血管植入修复动脉瘤适应症：急性期或慢性期StanfordA型夹层动脉瘤缺点:a.许多病人是禁忌的b.手术时间长达4小时c.胸部明显切口d.30-90分钟主动脉阻断(截瘫并发症)e.动脉瘤打开，人工血管缝入，主动脉将人工血管包裹并缝合主动脉f.ICU住

7、1-2天，住院7-14天，完全康复需4-6周带膜支架腔内隔绝术(EVR)方法:自膨式支架植入血管腔内隔绝动脉瘤并提供血流通道优点:创口最小化-微创明显降低死亡率比开腹手术时间短减少住院天数术后康复快减少全麻时间无需主动脉阻断无传统手术引起的疼痛EVR适应症腔内隔绝术要求动脉瘤有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物，隔绝的动脉段无重要的分支。因此，根据胸主动脉夹层动脉瘤的Stanford分型，慢性期B型胸主动脉夹层动脉瘤只要瘤颈长度大于1.5cm，即完全适合腔内