急性肝功能衰竭治疗的研究进展.doc

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1、急性肝功能衰竭治疗的研究进展　　ALF脑水肿治疗方法很多，但只有少数其疗效经对照试验证实。治疗慢性肝性脑病的一般方法，例如禁食蛋白质、服用乳果糖和新霉素，对严重急性肝性脑病者既无效又不切合实际。过去从胃管中常规注入乳果糖，但从未证实有肯定的疗效。此外，有人担心乳果糖引起过多的液体从肠道丢失。新霉素有可能加速肾功能衰竭的发展。　　关于　ALF患者最佳的床头位置，尚有争论。Davenport等报道最好抬高床头与水平面成45°。但有人认为超过20°会减少脑灌注压，可能有害。最近Herrine等研究显示，为了达到较大的脑灌注压，抬高床头30°更为合适。

2、早期实验资料提示轻度低温对减轻脑水肿有好处。过度通气治疗ALF脑水肿是一种经验疗法。有对照的研究结果显示过度通气并不减少颅内高压的发生率或发作次数，进一步研究表明会减少脑血流和脑氧摄取。因此不推荐为常规疗法。频繁的气管吸引可引起短暂的颅内压增高，应权衡利弊后谨慎应用。　　有报道甘露醇能提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率。该药能减少脑组织水分和降低颅内压。有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者，可用甘露醇0.5～1.0g/kg（20%溶液）静脉输注，20分钟内注完。如有足够的利尿效应，血清渗透压仍然低于320nOsm

3、，必要时可重复给药。　　Forbes等[9]报道用硫喷妥钠（thiopental）治疗暴发性肝功能衰竭并发急性肾功能衰竭和颅内压增高，对其他疗法无效者13例，结果5例（38.0%）存活。本药作用机制仍未清楚，似乎是由于脑血管收缩减少脑充血和脑代谢率降低，而且可能作为一种抗惊厥药或抗氧化剂起作用。本药一般限用于颅内高压对甘露醇无反应和脑血流良好的病例，可引起严重低血压，因此需严密监测，积极维持血循环。　　N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine,NAC）对所有原因引致的ALF都有效。NAC对颅内压无直接影响，但通过增加脑血流和提高组织氧

4、消耗可减轻脑水肿。此外，NAC作为一种自由基清除剂而产生疗效。但是否常规应用仍在争论中。　　感染　　ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11%ALF死于脓毒血症。有报道ALF50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。亦有报道G-细菌是感染的主要细菌。约1/3患者并发真菌感染，主要是白色念珠菌，发生于疾病的晚期。早期应用广谱抗生素预防感染无效，而且会发生有多种抵抗力的细菌感染。30%以上感染患者无典型的临床征兆（如发热、白细胞增多）。因此早期发现感染并给予积

5、极治疗是改善预后的关键。　　凝血功能障碍ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制物合成不足、消耗增加和血小板异常。是否继发于弥漫性血管内凝血（DIC）尚未清楚。近年来需要输血的严重出血者已很少。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，最常见的上消化道出血发生率已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后。只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才用新鲜冰冻血浆或其他特殊因子浓缩物以纠正凝血功能障碍。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。颈内静脉中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。　　肾功能衰竭

6、约50%ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。非扑热息痛引起的ALF，在严重肝损害的早期发生肾功能衰竭，通常伴有肝性脑病和真菌感染，预后不良。惯用低剂量多巴胺维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌肝＞400μmol/L、液体过量、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇患者，要选用肾替代疗法。持续性血液过滤（动脉-静脉或静脉-静脉）优于间歇性血液过滤。由于衰竭肝脏合成尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好指标。　　心血管异常ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括

7、在肺动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺素和去甲肾上腺素最常用。血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持平均动脉压的疗效，但由于减少组织氧消耗，其应用受到明显限制。同时应用微循环扩张药前列环素或NAC可克服这种副作用。增加血管加压药用量维持心血管的稳定是预后不良因素，应认为是OLT的相对禁忌证。　　代谢紊乱由于ALF患者葡萄糖自身稳定性严重损害，通常有低血糖。扑热息痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是预测预后最重要的指标。其他病因的ALF，中枢呼吸性碱中毒更为常见。其他代谢异常如低磷血症和低镁血症并非少

8、见，必要时予以治疗。　　肝移植OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%～80%。OLT患者的选择非常重要。O’Grady等根据病因提出A