湖南医疗机构校验申请书.doc

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1、.医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度年湖南省卫生厅制范文..填表说明附表14-11．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表14-2服务对象填写要求同4。6．附表14-2法定代

2、表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7．附表14-3在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。8．附表14-3凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。9．附表14-5-2康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康

3、复治疗的人员。10.附表14-7设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。11.附表14-8出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－8平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。13.附表14-8平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14.附表14-8出院者平均每天住院医疗费（元

4、）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日范文..附表14-2医疗机构简况医疗机构名称：开业日期年月医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：所有制形式：⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）经营性质：⑴营利性⑵非营利性（政府办）⑶非营利性（非政府办）（）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属⑷省辖市区、地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它（）设置单位：主管单位：服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构类别：级别：等级：医疗机构地址：邮政编码：网址或电子邮箱

5、：电话：传真：组建负责人：法定代表人姓名性别主要负责人姓名性别出生年月日出生年月日专业职称专业职称职务最高学历职务最高学历占地面积m2建筑面积m2建筑面积中业务用房面积m2注册资金万元资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注范文..附表14-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数核定代码诊疗科目床位数核定□01.预防保健科□□05.妇产科□□05.01妇科专业□□02.全科医疗科□□05.02产科专业□□05.03计划生育专业□□03.内科□□05.04

6、优生学专业□□03.01呼吸内科专业□□05.05生殖健康与不孕症专业□□03.02消化内科专业□□03.03神经内科专业□□06.妇女保健科□□03.04心血管内科专业□□06.01青春期保健专业□□03.05血液内科专业□□06.02围产期保健专业□□03.06肾病学专业□□06.03更年期保健专业□□03.07内分泌专业□□06.04妇女心理卫生专业□□03.08免疫学专业□□06.05妇女营养专业□□03.09变态反应专业□□03.10老年病专业□□07.儿科□□07.01新生儿专业□□04.外科□□07.02小儿传染病专业□□04

7、.01普通外科专业□□07.03小儿消化专业□□04.01.01肝脏移植项目□□07.04小儿呼吸专业□□04.01.02胰腺移植项目□□07.05小儿心脏病专业□□04.01.03小肠移植项目□□07.06小儿肾病专业□□04.02神经外科专业□□07.07小儿血液病专业□□04.03骨科专业□□07.08小儿神经病学专业□□04.04泌尿外科专业□□07.09小儿内分泌专业□□04.04.01肾脏移植项目□□07.10小儿遗传病专业□□04.05胸外科专业□□07.11小儿免疫专业□□04.05.01肺脏移植项目□□04.06心脏大血管

8、外科专业□□08.小儿外科□□04.06.01心脏移植项目□□08.01小儿普通外科专业□□04.07烧伤科专业□□08.02小儿骨科专业□□04.08整形外科专业□□08.03