医疗机构校验申请书

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1、医疗机构校验申请书申请单位(章)法定代表人(主要负责人)(章)登记号□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制6填表说明1．此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2．附表14-2医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3．附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4．附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5．附表14-2服务对象填写要求同4。6．附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓

2、名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7．附表14-3在每项空格中填写相应相应项目的人数。8．附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务人员除外。9．附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。10.附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准填写。11．附表14-5出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数/出院人数12．附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊

3、收入.13．附表14-5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。14。附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日6附表14-2医疗机构简况医疗机构名称:开业日期年月日登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它()隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、地区(盟属)关系⑷省辖市区地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它

4、()主管单位名称:服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员()医疗机构地址:电话传真邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积㎡建筑面积㎡建筑面积中业务用房面积㎡资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注:6附表14-3人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师住院医师医士药剂人员主任药师副主任药师主管药师药师药士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副

5、主任护师主治护师住院护师护士放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财务人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员营养师营养士助产士康复治疗人员工人其他人员乡村医生村卫生员6附表14-4仪器设备情况名称数量名称数量大型仪器设备（1）伽玛刀（10）r-照相机（2）核磁共振成像仪（MRI（11）体外循环机（3）全身CT（12）腹腔镜（手术机）（4）头部CT（13）碎石机（5）钴-60治疗机（14）彩色多普成像仪（6）加速器（15）自动生化分析仪（10万元以上（7）500

6、mAX光机（16）血液透析机（8）800mAX光机（17）环氧烷消毒设备（9）1000mAX光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。6附表14-5上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床出诊人次收入来源万元国家拨款业务收入集资捐款贷款其它经常性拨款专款业务收入分类万元药品费住院床位费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出万元人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修其他基本工资资金补贴平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院医疗费（元）计算机应用□门诊病人管理□住院病人管理□病案首页

7、管理□医疗统计□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理□后勤管理□财务管理□人事管理□其他6