皮下埋植取出术记录表.doc

《皮下埋植取出术记录表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、皮下埋植取出术记录表姓名年龄职业就诊日期：年月日家庭地址电话邮编月经史：初潮年龄岁经期周期量（多、中、少）痛经（无、轻、重）末次月经年月日婚育史：未婚已婚孕次末次妊娠终止日期：年月日次妊娠结局：现有子女男女末哺乳：否是（个月）既往病史：药敏史：埋植时间：年月日埋置部位检查：根数异常情况详述：体格检查：体重Kg体温°C脉搏次/分血压/mmHg心肺肝脾乳房其他妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小软硬度活动度附件其他辅助检查：血常规B超检查宫颈涂片（巴氏分级）诊断：医生签名：年月日取出日期：年月日，取出原因：局部麻醉：利多卡因普鲁卡因过敏试验：（）切口部位取

2、出皮下埋植剂根数：根形态：完整、完整但有断裂、不完整、未取出出血：无、有特殊情况记录：术后处理：手术者签字：年月日术后注意事项：1、5天后取下创口贴，7天内保持局部干燥、不浸水。2、如需避孕者给予指导。3、取出术后一次3—6个月随访一次。皮下取出术随访记录表随访日期主诉月经情况体重Kg血压mmHg妊娠时间妊娠结局签名特殊情况：