8.皮下埋植剂放置、取出手术

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1、服务机构名称：XX计划生育服务站编号：2012212皮下埋植剂取出手术知情同意书由于皮下埋置剂使用期限已满原因，我需要取出皮下埋植剂，经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象，必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问题。我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按技术规范给予医疗服务；我和我家属表示理解并会积极配合治疗，事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。根据本人情况，我同意施行皮下埋植剂取出手术。受术者（或家属）签名：张XX医生

2、签名：谭XX家属与受术者关系：本人日期：2012年11月15日日期：2012年11月15日服务机构名称：XX计划生育服务站编号：2012212皮下埋植剂取出手术记录表姓名：张XX年龄：28岁职业：农民就诊日期：2012年11月15日家庭住址：兴义市桔山街道办普子村一组电话：1890859XXXX邮编：5624XX月经史：初潮年龄：12岁　　经期／周期：5/32天经量：多／中√／少痛经：无√／轻／重　末次月经：2012年11月5日婚育史：未√／已婚孕/产：2/1次阴道分娩：1次剖宫产：0次现有子女：1男0女末次妊娠终止日期：2006年3月12日末次妊娠结局：

3、平产哺乳：否√／是（/个月）既往病史：体健，否认急慢性传染病史及输血史，5年前在本所行皮下埋置剂放置术。过敏史：否认药物过敏史埋植时间：2007年12月15日埋植部位检查：根数：2根，异常情况（详述）：无异常情况体格检查：体重：52.5kg　体温：36.5℃　脉博：84次/分血压：96/64mmHg心：律齐，未闻及杂间　肺：未闻及干湿性罗音乳房：未扪及包块　　　　肝：未扪及肿大　脾：未扪及肿大　其他：未发现异常妇科检查：外阴：已婚经产型阴道：畅宫颈：光滑，无抬举痛子宫：位置：后位大小：正常质地：中等活动度：好附件：双附件区未扪及包块及增厚，无压痛　其他：未

4、发现异常辅助检查：血常规：WBC7.2X109/LN64%L32%B4%HB118g/LB超：子宫双附件未发现异常宫颈细胞检查：未查诊断：左上臂皮下埋置剂医生签名：谭XX2012年11月15日取出日期：2012年11月15日取出原因：使用期限到期局部麻醉：利多卡因5mg,普鲁卡因/,过敏试验（/）,切口部位左上臂原埋置胶棒下方取出皮下埋植剂根数：2根，形态：完整√／完整但有断裂／不完整／未取出。　　　　出血：无／有√（少√／多2ml）特殊情况记录：手术顺利，无特殊情况发生　　　术后处理：1．告知术后注意事项并给健康处方（是√／否）预约随访日期：2012年1

5、1月15日2.其他：口服抗生素预防感染;不适随诊手术医生签名：谭XX2012年11月15日服务机构名称：XX计划生育服务站编号：2012212姓名张XX科别计生科床号8住院（站）号2012212文书号20122122012．11.15血常规———————————————————————————————————2012．11.15凝血功能———————————————————————————————————2012．11.15尿常规检验单姓名床号姓名床号检验费记帐联编号：姓名张XX门诊号住院（站所）号2012212计生科8床号检验费免费批价人2012年11月

6、15日编号：2012111516姓名张XX性别女年龄24岁住院（站）号2012212计生科8床号临床诊断左上臂皮下埋置剂检验项目尿常规送检医师谭XX2012年11月15日检验结果：外观：淡黄、清镜检：未见异常粘贴尿液分析仪打印报告报告日期2012.11.15检验者陈XX核对：刘XX服务机构名称：XX计划生育服务站编号：2012212皮下埋植剂放置/取出生殖健康教育处方Ø皮下埋植剂放置术后请您注意：1．加压包扎者，4~6小时自行松解绷带；术后休息2天；3天后取下绷带和纱布，5天取下创可贴，7天内保持伤口处干燥、不浸水。术后1周内不宜剧烈活动。2．伤口局部可能

7、有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血，不需特殊处理。3．24小时内不宜性生活。为避免降低避孕效果，不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物：眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氯霉素、SMP（磺胺甲氧哒嗪）、呋喃坦啶等。4．术后1周复诊；术后1个月随访；3个月、6个月各复查一次；以后每年定期随访。5．可能出现月经紊乱、点滴出血等不良反应，一般在6~12个月后逐渐减轻及消失；少数人可能出现闭经。6．发生下列情况请及时到计划生育服务站取出皮埋剂：●首次发生偏头痛；●严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍；

8、●明显的血压增高；●可疑或已发生妊娠；●局部感染或埋植物脱出；●持