肺炎临床病例讨论(1)[1].ppt

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1、临床病例讨论金华中心医院张建萍张XX,男,37岁,农民。因发热、咳嗽7天,伴呼吸困难2天于2005年11月18日入院。患者于2005年11月12日受凉后出现发热,T38.9℃,伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽,为干咳。当地医院诊断为“感冒”,给予“青霉素+病毒唑+泰诺感冒片”治疗三天。第四天,发热、咳嗽无好转,未做任何检查,改用左氧氟沙星治疗。第五天,仍然发热,T39.6℃左右,咳嗽加重,咳少量白黏痰,伴胸闷。胸片检查为“右侧肺炎”(见胸片1)。改用“头孢曲松+奈替米星”治疗。第六天,发热咳嗽仍无好转,活动后感气急。第七天,气急加重

2、而转我院,抬入病房。既往体健。无吸烟史。入院查体:神清,T39.8℃,P126次/分,R28次/分,BP130/78mmHg。呼吸急促,口唇紫绀,两肺湿罗音。心脏、腹部(一)。实验室检查:WBC19.8×109/L,N91.1%,PaO242.3mmHg,PaCO227.1mmHg(鼻导管吸氧5L/min)尿常规正常肝、肾功能正常范围CRP26.4mg/L痰涂片:细菌(–)抗酸杆菌(–)肺炎支原体抗体(–)肺炎衣原体抗体(–)胸片:两肺弥漫性渗出阴影(见胸片2)胸片1胸片2讨论:1、该患者的初步诊断?2、初步治疗方案?抗生素是否应用

3、?如何选用?3、进一步还需做那些检查?初步诊断:社区获得性重症肺炎治疗方案:NIPPV(BiPAP)抗感染治疗:泰能0.5ivgttq8h稳可信0.5ivgttq8h对症、支持治疗进一步检查:血细菌、真菌培养痰细菌、真菌培养骨髓需氧、厌氧菌培养治疗72小时后:呼吸困难有所减轻PaO264.4mmHg,PaCO242.2mmHg但仍然发热,T38.5℃~39.1℃胸片复查,双肺渗出病灶无明显吸收好转。血、痰、骨髓细菌、真菌培养(–)讨论:诊断?怎样进行抗感染治疗调整?调整后的抗感染治疗方案:亚胺培南-西司他丁(泰能)500mgivgt

4、tq6h阿奇霉素500mgivgttqd莫西沙星400mgpogd调整抗感染方案治疗48小时后:呼吸困难减轻咳嗽减轻体温下降至38.5℃以下两肺湿罗音减少讨论:抗生素是停、是降、还是更换其它?再次调整抗感染治疗方案:停用:泰能继续:阿奇霉素500mgivgttqd莫西沙星400mgpogd上述方案继续治疗5天后:气急、咳嗽明显好转体温正常肺部湿罗音明显减少胸片:两肺渗出病灶明显吸收好转PaO268.5mmHg,PaCO242.5mmHg(鼻导管吸氧3L/min)WBC7.8×109/L,N62.4%进一步治疗:继续莫西沙星400mg

5、pogd5天后出院(共住院15天)出院带药:莫西沙星400mgpogd×6天出院后1个月随访:体温正常,无咳嗽咳痰,无呼吸困难,胸片未见异常。讨论:该病例在诊治过程中存在那些问题?CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1~4项中任何一款加第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、

6、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-201重症肺炎的界定1.意识障碍。2.呼吸频率>30次/min。3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300,需行机械通气治疗。4.血压<90/60mmHg。5.胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩≥50%。6.少尿:尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指

7、南(草案).中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-201CAP病原学非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75%以上,对青霉素的不敏感率为20.3%。刘又宁等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8非典型病原体肺炎病原学诊断病原体的分离和培养:可确诊。但很难获得。血清学检查(血清特异性抗体检测):急性期和恢复期双份血清抗

8、体滴度呈4倍或以上增高---确诊依据。抗原检测:对早期快速诊断有重要意义。敏感性不高。分子生物学检测(病原DNA、基因检测):对早期快速诊断有重要意义。质控要求高。经验性治疗CAP抗生素使用策略根据药物药代动力学/药效学(PK/PD)

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