肺炎临床病例讨论(1)[1].ppt

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1、临床病例讨论金华中心医院张建萍张XX，男，37岁，农民。因发热、咳嗽7天，伴呼吸困难2天于2005年11月18日入院。患者于2005年11月12日受凉后出现发热，T38.9℃，伴畏寒、全身肌肉酸痛、乏力、咳嗽，为干咳。当地医院诊断为“感冒”，给予“青霉素+病毒唑+泰诺感冒片”治疗三天。第四天，发热、咳嗽无好转，未做任何检查，改用左氧氟沙星治疗。第五天，仍然发热，T39.6℃左右，咳嗽加重，咳少量白黏痰，伴胸闷。胸片检查为“右侧肺炎”（见胸片1）。改用“头孢曲松+奈替米星”治疗。第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。第七天，气急加重

2、而转我院，抬入病房。既往体健。无吸烟史。入院查体：神清，T39.8℃，P126次/分，R28次/分，BP130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心脏、腹部（一）。实验室检查：WBC19.8×109/L，N91.1%，PaO242.3mmHg，PaCO227.1mmHg（鼻导管吸氧5L/min）尿常规正常肝、肾功能正常范围CRP26.4mg/L痰涂片：细菌（–）抗酸杆菌（–）肺炎支原体抗体（–）肺炎衣原体抗体（–）胸片：两肺弥漫性渗出阴影（见胸片2）胸片1胸片2讨论：1、该患者的初步诊断？2、初步治疗方案？抗生素是否应用

3、？如何选用？3、进一步还需做那些检查？初步诊断：社区获得性重症肺炎治疗方案：NIPPV（BiPAP）抗感染治疗：泰能0.5ivgttq8h稳可信0.5ivgttq8h对症、支持治疗进一步检查：血细菌、真菌培养痰细菌、真菌培养骨髓需氧、厌氧菌培养治疗72小时后：呼吸困难有所减轻PaO264.4mmHg，PaCO242.2mmHg但仍然发热，T38.5℃~39.1℃胸片复查，双肺渗出病灶无明显吸收好转。血、痰、骨髓细菌、真菌培养（–）讨论：诊断？怎样进行抗感染治疗调整？调整后的抗感染治疗方案：亚胺培南-西司他丁（泰能）500mgivgt

4、tq6h阿奇霉素500mgivgttqd莫西沙星400mgpogd调整抗感染方案治疗48小时后：呼吸困难减轻咳嗽减轻体温下降至38.5℃以下两肺湿罗音减少讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？再次调整抗感染治疗方案：停用：泰能继续：阿奇霉素500mgivgttqd莫西沙星400mgpogd上述方案继续治疗5天后：气急、咳嗽明显好转体温正常肺部湿罗音明显减少胸片：两肺渗出病灶明显吸收好转PaO268.5mmHg，PaCO242.5mmHg（鼻导管吸氧3L/min）WBC7.8×109/L，N62.4%进一步治疗：继续莫西沙星400mg

5、pogd5天后出院（共住院15天）出院带药：莫西沙星400mgpogd×6天出院后1个月随访：体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片未见异常。讨论：该病例在诊治过程中存在那些问题？CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、

6、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）.中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-201重症肺炎的界定1.意识障碍。2.呼吸频率>30次/min。3.PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气治疗。4.血压<90/60mmHg。5.胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩≥50%。6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指

7、南（草案）.中华结核和呼吸杂志,1999,22:199-201CAP病原学非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在CAP中占据重要地位。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍为常见致病菌。细菌合并非典型病原体的混合感染占10.2%我国致CAP肺炎链球菌对大环内酯类抗生素耐药率达75%以上，对青霉素的不敏感率为20.3%。刘又宁等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志,2006,29(1):3-8非典型病原体肺炎病原学诊断病原体的分离和培养：可确诊。但很难获得。血清学检查（血清特异性抗体检测）：急性期和恢复期双份血清抗

8、体滴度呈4倍或以上增高---确诊依据。抗原检测：对早期快速诊断有重要意义。敏感性不高。分子生物学检测（病原DNA、基因检测）：对早期快速诊断有重要意义。质控要求高。经验性治疗CAP抗生素使用策略根据药物药代动力学/药效学（PK/PD）