胃镜检查申请单.doc

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1、景阳县人民医院门诊号原内镜号胃肠内镜检查治疗申请单住院号姓名：性别：年龄：科室：编号：主要病史及体征：BP：/mmHg肝功：肝炎六项+抗HIV：ECG：食管、胃肠钡餐：临床诊断：检查项目：胃镜肠镜十二指肠镜其他申请医师：日期：年月日注：清查HbsAg后再预约检查时间。胃肠内镜检查治疗知情同意书1、内镜检查和内镜治疗是消化系统疾病的重要检查和治疗手段，是否需要病理检查或内镜治疗，术前是不能预计的，当医生认为必要做进一步检查或治疗时，希望能得到患者及亲属的支持、配合。2、各种内镜检查、治疗是一种比较安全的诊断、微创治疗技术，但有时出现不

2、可避免的出血、穿孔、感染、溃疡、急性胰腺炎、血管栓塞等并发症。3、胃镜检查、治疗可能会引起咽部不适、恶心、术后能自行缓解，一般不会遗留后遗症。4、肠镜检查要严格按医嘱要求准备肠道。检查过程中有轻度胀气、腹痛，少数病人可因肠道解剖原因，腹痛较剧烈，但是绝大对数病人都能顺利完成检查。5、取活检的病人极少数可能发生活检后出血，但是大多数病人都能自行止血，如果出现检查后呕血、黑便、持续腹痛等，请您及时到医院就诊。6、镇静/全麻下内镜检查可能出现以下危险：血压及心率改变、过敏、呃逆、支气管痉挛、胃液误吸、短暂性顺性记忆更新丧失、呼吸抑制等。7

3、、有心肺疾患、休克、出血倾向、过度紧张、年老体弱等患者，检查过程中可能出现心、脑血管意外等。其他难以预料的情况。医师签名：上述情况已明知，同意做内镜检查治疗。患者本人签名：或代理人签名：与患者的关系：或单位负责人签名：职务：工作单位：年月日时分注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。