拔牙知情同意书范文.doc

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1、拔牙知情同意书范文　　　　姓名________性别________年龄________职业_____________　　　　籍贯______________________住址________________________　　　　1、有无拔牙史(有无)　　　　2、有无药物及医学专用过敏史(有无)　　　　3、有无血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)(有无)　　　　4、有无心脏病、高血压、肝脏病、肾脏病、糖尿病、甲亢、口腔恶性肿瘤等疾病(有无)　　　　5、是否处于月经期或妊娠期(是否)　　　　6、是否空腹(是否)　　　　7、是否

2、急性炎症期(是否)。　　　　1、紧咬纱球半小时后,轻轻吐出。　　　　2、24小时以内不能刷牙,注意休息,少说话,不食过热食物,不洗热盆浴,不用舌吮吸拔牙创面。　　　　3、24小时吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复珍。　　　　4、拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。　　　　6、一般拔牙后2----3月需镶假牙。　　　　患者知情同意签字：　　　　年月日　　　　拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在

3、“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。　　　　姓名________性别________年龄________职业_____________　　　　籍贯______________________住址_________________________　　　　1．有无拔牙史（有无）　　　　2．有无药物及医学专用过敏史（有无）　　　　3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。贫血等）（有无）　　　　4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）　　　　5．是否处于月经期或妊娠期

4、（是否）　　　　6．是否空腹（是否）　　　　7．是否急性炎症期（是否）　　　　在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现医学专用并发症。晕厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。　　　　经治医生：_____________　　　　同意拔牙病员：_________　　　　______年______月_____日　　　　_______________

5、__口腔科　　　　拔牙注意事项　　　　1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出　　　　2．24小时以内不能刷牙，注意休息，()少说话，不食过热食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。　　　　3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复珍，　　　　4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复珍。　　　　6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。　　　　__________口腔科　　　　姓名：性别：年龄：诊断：　　　　1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。　　　　

6、2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。　　　　3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。　　　　4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。　　　　5

7、、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。　　　　6对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。　　　　7牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。　　　　8医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。　　　　上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担

8、治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。　　　　患者签字：医生签字：　　　　受委托人／法定监护人签字：　　　　与患者关系：　　　　内容仅供参考