拔牙手术知情同意书

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1、拔牙知情同意书患者姓名：家庭住址：联系电话1、 因为患牙存在问题，我在此请求医生对我的患病牙齿实施外科拔除术。2、 我同意手术医生在患牙拔除手术中遇到困难时，所采取的任何必要、合理的措施如磨切或劈冠、分根、黏骨膜瓣切开和去骨。也同意若折断根尖（长度小于3毫米，根尖区无炎症）因手术取除困难且创伤较大而存留不予处理。3、我同意医生给我使用我所必需的麻醉药物和其他药物治疗（止痛，消炎等）4、我已经被告知使用局部麻醉药物＿＿＿＿＿＿，并告知该麻药可能会出现过敏等不良反应。5、我理解如果麻醉效果不理想或麻醉时出现晕厥等不良反应，医生认为我的手术应当延期或予以取消，我认为是有道理的，并表

2、示同意。6、手术医生已经向我详细告知了患牙拔除的原因、手术过程及术后注意事项。7、我理解拔牙是一种不可逆转的手术，且牙齿拔除术可能涉及的风险（晕厥，麻药过敏等）和并发症（感染，根折，出血，牙槽骨骨折，局部血肿等）。我愿意承担上诉风险。8，我了解了在拔牙手术中我所需承担的费用。患者或代理人签名：签字人与患者关系：签字日期拔牙患者病史记录表患者姓名＿＿＿＿性别＿＿年龄＿＿电话＿＿＿＿＿请回答以下问题：1，自己的健康状态：非常好＿＿好＿＿一般＿＿差＿＿3，在医院就诊时有过晕厥吗？是否4，对口腔治疗感到紧张吗？是否5，出现过剧烈、频繁或眩晕性头痛吗?是否6，有过以下肺部问题：（有就打

3、√）咯血（）咳嗽或气喘（）哮喘（）支气管炎（）肺气肿（）是否7，曾经有过以下心脏方面的问题：（有就打√）心脏病（）心悸（）脚踝肿胀（）心绞痛（）高血压（）中风（）心脏杂音（）胸痛（）是否8，你在切割伤，拔牙，鼻出血，月经期或其他外伤后曾经有过长时间出血吗?是否9，是否有糖尿病吗？是否10，你经常喝酒吗？是否11，你是否在使用成瘾性药物（如大麻，毒品等）吗？是否12，你曾经得过肝炎、黄疸或肝病吗？是否13，你有过以下肾脏方面的疾病：(有就打√)经常感染（）血尿（）慢性肾衰（）肾透析（）14，是否有过敏史？对麻醉药、抗生素或其他药物曾有过不良反应？如果有，请列出所有的药物是否15

4、，如果你是女士，你现在是怀孕了？是否16，请你列出你现在正在服用的所有药物（和剂量），包括阿司匹林、避孕药。17，最亲密的亲属＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿。我尽我所能如实地回答了上述问题患者或代理人签名：签字者与患者关系日期＿＿＿＿