痹症,痛痹。腰椎压缩性骨折,中医针灸科病历样板.doc

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1、淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科姓名：孙某某床号：13住院号：201400000入院记录姓  名：孙某某职    业：——性  别：男工作单位：——年  龄：82岁住    址：淮1婚  姻：已婚供 史 者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2014年12月29日09时00分民  族：汉族记录日期：2014年12月29日10时00分发病节气:立春后五天主  诉:腰部疼痛伴活动受限一天。现病史:患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小

2、时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。既往史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史

3、。个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。婚育史：适龄婚配，家人体健。家族史：否认有家族性遗传性疾病病史。望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红，苔薄白，脉弦细。体 格 检 查T:36.2℃P:68次/分R:17次/分BP:160/94mmHg淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科姓名：孙某某床号：13住院号：201400000神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩

4、膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。专 科 检 查腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈30°、后伸5°、左右侧弯10°；

5、腰1-3棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验70°，双侧股神经牵拉试验阴性，“4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。              辅助检查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变。入院诊断:中医诊断:痹证证候诊断:痛痹西医诊断:1、腰椎压缩性骨折2、呼吸道感染住院医师：孙慧乐病程记录淮阴区果林社区卫生服务中心科室：康复科姓名：孙某某床号：13住院号：2014000002014年02月09日15时00分患者孙某某，男性，82岁，因"腰部疼痛伴活动受限一天。"于今日由门诊拟"腰椎压缩性

6、骨折"收入院。病例特点：1.患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘，12月27日因不清饮食后，引起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。经家人搀扶来我院就诊时，已近48小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力，门诊查X片(片号：9077，本院，2014年12月29日)示腰椎1-3锲型改变，全胸片未见明显异常。血常规（本院2014年12月29日）示：WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛，咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。

7、入院后，考虑患者可能存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。2.体检：T：36.2℃P：68次/分R：17次/分BP：160/94mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心尖搏动位于胸左侧