冠心病的护理查房.doc

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1、冠心病的护理查房时间：2011年06月7日14：30地点：医生办公室主持人：田静护士长主讲人：李秋林记录人：李玲查房内容:冠心病参加人:副主任护师：张艳丽、陈晓丹、廖琼、、主管护师：徐英、熊丽、护师：李秋林、冯晓燕、田旭珊、张菊花、护士：王晓燕、李雪娥、业姗、杨奉君及实习生田静护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论学习，我们今天查房的内容是冠心病的护理查房，请大家各抒己见，我们先请责任护士李秋林汇报一下简单的病史。简要病史：患者5余年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架，以后在上山、活动

2、量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解，入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓，呼吸困难，咳嗽、咳少量白色痰，来我院急诊，于对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞，心源性哮喘，心功能IV级”收住。入院查体T36.9P80次/分R22次/分BP110/80mmHg患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。诊治经过66月5日入院给予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降

3、脂、通便治疗必要辅助检查明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”辅助检查11-21CK122u/LCKMB34u/LPaCO232mmhgPaO260mmhgPH7.297BE-9.611-22CK330u/LCKMB78u/L11-23WBC11.4×109/LHb143g/lplt225×109/l11-24PH7.406PaCO240.8mmhgPaO2106.5mmhgX线：右下肺感染，右侧胸膜增厚ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）各种认识型态1.健康认识----健康管理型态有吸烟史、已吸

4、13年、已戒15年，有饮洒史、已饮30年。2.营养----代谢型态患者平素胃纳好,无偏食，体形正常3.排泄型态患者平素大小便均正常4.活动----运动型态患者平素感活动后肢体乏力明显5.睡眠-----休息型态患者夜间睡眠好6.认知----感知型态患者听力、视力、记忆力正常，对疾病认识较少7.角色----关系型态医患,护患沟通正常,家庭和睦,邻里关系良好，病友关系融洽8.自我感觉----自我概念型态6患者小学学历,自觉记忆力差，学习疾病知识有少许障碍9.性----生殖型态患者已婚育有4子2女10.应对----应激耐受型态患者比较担心疾病预后情况11.价值----信

5、仰型态患者信仰佛教主持人田静护士长：请管床李雪娥谈一下护理诊断。管床护士李雪娥：他的护理诊断是nP1气体交换受损nP2心输出量减少nP3焦虑nP4自理能力缺陷nP5有皮肤完整性受损的危险nP6知识缺乏nP7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等P1气体交换受损相关因素：与肺淤血、肺部感染有关预期目标：患者呼吸平稳护理措施：1）保持病室空气新鲜2）给患者取半卧位休息、持续高流量吸氧（面罩+鼻塞）3）鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液排出4）于心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气5）按医嘱给于化痰药6）定时监测血气分析，体温的变化评价：患者25日予改为3L/m

6、in鼻塞给氧6现在3L/min鼻塞给氧下平卧及床上活动时呼吸平稳P2心输出量减少相关因素：与心功能下降有关预期目标：病人床上活动无不适感、生命体征基本正常护理措施：1）保持病室安静，注意保暖，可取半卧位或高枕卧位休息2）饮食上要控制钠盐的摄入、宜低脂、高纤维、少量多3）持续吸氧4）按医嘱给于强心、扩血管药物5）病情观察：心率、心律、肺底湿啰音、尿量的变化等以及药物的作用与副作用。评价：患者现在床上活动无诉明显的不适，24小时尿量在1500ml以上，肺底湿啰音较前减少P3焦虑相关因素：与担心疾病预后、介入治疗有关预期目标：焦虑情绪减轻护理措施：1、评估患者焦虑的原

7、因、程度2、向患者做好入院宣教，疾病相关知识宣教，配合治疗及护理的必要性，介入手术前后的配合等。3、多与患者交流，进行心理护理，请康复病友做现身说法，鼓励家属多与患者沟通，建立信心，以减轻焦虑情绪。4、必要时按医嘱使用镇静剂。5、合理安排护理操作的时间，以减少对病人的打扰。评价：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理P4自理能力缺陷6相关因素：与疾病限制绝对卧床、乏力有关预期目标：基本满足生活所需护理措施：1）评估患者自理能力的程度2）协助完成生活护理3）置用物于患者易取之处4）与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力评价：患者部分生活自理（如洗脸，穿衣等）P5

8、有皮肤完整性受损的危险相