癌痛晚期知情同意书.doc

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1、^^^^^^^^医院癌痛治疗知情同意书姓名____________性别____________年龄____________科室____________床号____________住院号____________临床诊断________________________________________癌痛治疗方案______________________________因病情需要，患者需施行镇痛治疗，_____________是世界公认的标准化癌痛治疗方案，在各种领域已经得到广泛应用。在您之前，已经有无数的癌痛患者从中受益。但镇痛药物及相关治疗操作在使用中可

2、能存在风险，甚至出现严重并发症，具体的镇痛药物方案根据患者体质及疾病状态有所不同，特此向患者及代理人说明，除按癌痛治疗规范操作外，仍有可能发生下列情况：（一）阿片类药物可能存在的风险、副反应、并发症，现告知如下：包括但不限于：1、消化道症状：便秘、恶心呕吐、食欲减退、口干、反酸、腹痛、消化道溃疡、出血、穿孔等；2、过敏反应：如引发哮喘，皮疹及瘙痒；3、头昏、眩晕、焦虑或抑郁、失眠；4、尿潴留；5、谵妄、过度镇静；呼吸抑制；严重时可能出现窒息、呼吸停止、低血压或休克。6、凝血功能发生异常；肝脏及肾脏毒性；其他器官损伤及心肺功能障碍；7、药物耐受及依赖。镇痛

3、药物需按时、按剂量使用，部分镇痛药物不可以嚼碎或掰开服用；8、因疼痛治疗诱发隐匿性疾病9、疼痛控制效果不理想（二）患者本身疾病情况可能发生如下情况，包括但不限于：1、患者抑郁倾向，出现自我伤害甚至自杀或伤害他人等行为2、患者器官衰竭，难以维持生命，最终死亡3、其他难以预料的并发症与意外：（三）选择的治疗药物1、阿片类：硫酸吗啡缓释片□、盐酸羟考酮缓释片□、盐酸吗啡缓释片□、盐酸吗啡针□、芬太尼贴剂□。2、曲马多；3、NSAIDS类：塞来昔布消炎痛对乙酰氨基酚美洛昔康氯诺昔康、双氯芬酸钠缓释片；4、辅助用药：阿米替林卡马西平5、其他：我__________

4、(理解)疼痛治疗含有难以预知和/或无法避免的风险，一旦发生上述并发症，可能导致危及生命和健康的严重后果，医生会严格遵守医疗操作规范，积极采取应对措施全力抢救，力争将风险降到最低限度并取得较好的疗效，治疗中如有病情变化会及时与家属取得联系；我__________(理解)将有疾病和医疗上不可确定的因素导致本次镇痛治疗无法达到预期的目的和效果。我__________(同意)接受本次镇痛治疗。以上可能发生的并发症及副反应您已了解，如原意接受镇痛药物治疗请患者受委托代理人签名。患者受委托代理人签名_______________日期____________签名人与患

5、者的关系______________四、重大、疑难病例（如大剂量、超大剂量用药）需批示:科主任：___________日期：___________医生签名：___________日期：___________