电气第二种工作票(工作票样板票).doc

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1、工作票样板票电气第二种工作票编号：必填附页：必填张1.工作负责人（监护人）：必填部门：必填班组：必填2.工作班人员（不包括工作负责人）：必填，靠左侧填写。___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2、________________________共____必填____人。3.工作内容：必填4．工作地点（设备双重名称）：必填5.计划工作时间：自必填年必填月必填日必填时必填分至必填年必填月必填日必填时必填分6.工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）必填，空白处填写“以下空白”_______________________________________________________________________________________________________________________________

3、____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7.注意

4、事项（安全措施）：必填，空白处填写“以下空白”______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作票签发人签名：必填签发日期必填年必填月必填日必填时必填分8.补充安全措施（工作许可人填写，如无，必须填“无补充”）：有则必填，如无，必须填“无补充”，空白处填写“以下空白”___

5、___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________9.确认本工作票1～8项：许可工作时间：必填年必填月必填日必填时必填分工作负责人签名：必填工作许可人签名：必填10.确认工作危险点、预控措施，和本工作项目安全措施：工作班人员签名：顶格填写，工作班全体成员亲自签名___________

6、____________________________________________________________________11.工作票延期：有效期延长到：如有必填，没有“/”同左年同左月同左日同左时同左分工作负责人签名：如有必填，没有“/”_同左年同左月同左日同左时同左分工作许可人签名：如有必填，没有“/”_同左年同左月同左日同左时同左分12.工作票终结：全部工作于必填年必填月必填日必填时必填分结束，工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。检修遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏、标示牌已恢复。工作负责人签名：必填必填年必填月必填日必

7、填时必填分工作许可人签名：必填必填年必填月必填日必填时必填分13.备注：有必填，没有“/”，空白处填写“以下空白”______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________工作票样板票