居民家庭基本情况调查问卷设计.doc

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1、居民家庭基本状况调查问卷您好：为了解城市居民家庭的基本状况，促进和谐家庭的建设，课题组想在北京市的几个主要大型社区开展调查，主要包括基本工作生活情况、家庭成员间的关系、生育、住房、养老情况等方面。对于我们将要问到的问题，您的回答无所谓对错，只要符合您的真实情况即可。您的如实回答和耐心合作，将有利于该项研究的进行并促进和谐家庭的建设。您的回答受到《统计法》的保护。我们收集到的所有信息，将只用于计算机数据统计分析，有关您个人或家庭的信息，不会出现在任何其他场合，更不会用于直接的发表。我们将尊重您的个人隐私，忠实地为您保守秘密。衷心感谢您的合作！居民家庭基本情况调查组A.基本工作生活情况A1

2、您住在区街道小区A2您的性别是？□男□女A3您出生的时间是？年月日A4您的民族是？A5您的婚姻状况是：□已婚□丧偶□离婚□分局□从未结过婚A6您的最高受教育程度是？□无学历□小学毕业□初中毕业□高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业□本科毕业□硕士毕业□博士毕业A7您配偶的最高受教育程度是？4□无学历□小学毕业□初中毕业□高中毕业（包括通过一般教育考试的同等学力者、大学肄业者）□专科毕业□本科毕业□硕士毕业□博士毕业A8您的职业是：A9您配偶的职业是：A10您一年的收入（税后）大概有多少？A11您家一年的纯收入为多少？A12您与谁一起居住？（可多选）□父母□

3、岳父岳母/公婆□儿子/儿媳□女儿/女婿□未婚子女□孙子/外孙A13您有几个孩子？个B家庭成员间的关系B1您和配偶的关系？□很差□较差□一般□较好□非常好B2您觉得自己的婚姻幸福吗？□不幸福□一般□比较幸福□很幸福□说不上来B3您家里经常发生下列情况吗？□虐待老人□打骂孩子□夫妻生气冷战□夫妻动手打架□家庭成员之间争吵□家庭和睦幸福，几乎没有上述情况发生B4您教育子女的方式为：□不听话就打骂□逼迫孩子做他们不喜欢做的事情□在学习上不强求□与孩子平等交流，充分尊重孩子□平时太忙，没时间教育孩子□其他B5您认为赡养老人最大的困难是（可多选）：□收入低，经济压力大□忙于工作和孩子，没时间照顾□

4、医疗费用高，难以承担□缺少亲情□思想上有代沟，难以交流□其他（请注明）4B6您家多数情况是在家做饭吃，还是出去吃？□在家自己做□出去吃C.生育与住房C1您有几个孩子？C2分别有几个男孩，几个女孩？男孩女孩C3您们家谁对孩子的性别比较在意？（可多选）□孩子的爷爷奶奶/外公外婆□自己/配偶□没人在意，是男是女都很好C4如果没有计划生育的限制，您会要两个及两个孩子以上吗？□不会□会C5若您的孩子外出上学或者工作，您会感觉孤单吗？□不会□有时会□总是感觉孤单C6您家的净住房面积（不算公摊面积）大约为多少？平方米C7您认为您家住房目前住着舒适吗？□不舒适，特别想换个住房□还好□非常舒适，很满意目

5、前的状况D养老与医疗D1.您现在是否有医疗保险？□没有□有，农村医疗保险□有，城镇医疗保险□有，其他商业医疗保险D2您觉得自己目前的身体健康如何？□较差，完全需要别人照顾□一般，有些事情需要别人照顾□较好，一般不需要别人照顾□很好，可以照顾家人D3您所在的社区是否为老人提供下列义工服务？□做饭□洗衣物□打扫卫生□护理□洗澡□配送看病□购物□聊天、谈心□读书读报□其他（请注明）□目前没有任何义工服务D4您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？□不满意□说不清楚□满意D5您会通过哪些途径了解一些健康知识？（多选）□书籍□上网查询□咨询医生□医院宣传资料D6当您选择医院就诊时，您最

6、关心的是？（多选）□良好的就医环境□高素质的员工队伍□精湛的医疗技术水平□便捷的医疗服务方式4□便宜的医疗服务价格□其他（请注明）E社区建设E1您所在的小区有哪些公共设施（可多选）□健身器材□医院□老年人活动中心□养老院□其他（请注明）_____________E2您所在的社区是否建有针对残疾人的方便通道？□没有□有E3您对小区现有的停车位满意吗？□不满意□一般□满意E4您对小区的健身设施满意吗？□不满意□一般□满意E5您的家庭开支主要用于哪几方面？（选前三项）□医疗□教育□养老□买房□买车□休闲旅游□文化娱乐□储存□投资□其他（请注明）E6您的家庭最需要哪些帮助？（可多选）□婚姻家庭

7、关系指导□子女教育咨询□相关心理咨询□法律援助□社区承办老人照管□帮助解决就业□社区医疗服务□社区健身服务□社区文体活动的开展F小区居民之间的情感交流建设F1您熟悉自己的邻居吗？□不熟悉□一般□非常熟悉F2您和您的邻居之间能互相帮助吗？□不能□没遇到过这种情况，不清楚□一般能够□能够F3您是否作为志愿者参与过社区组织的公益活动？□没有参加过□偶尔参加□只要有活动，就会参加F4您认为和谐家庭应具备哪些条件？（可多选）□遵纪守法□夫妻恩爱□赡养老人