附件1：食品经营许可申请书参考样式.doc

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1、附件1:食品经营许可申请书参考样式餐饮服务许可申请书□食品流通名称:申请日期:武汉市食品药品监督管理局制1.经济性质：内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业,其他企业；⑵港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资）,合作经营企业（港或澳，台资），港、澳、台商独资经营企业口，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业,中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。1.名称应当与《名称预先核准通知书》核准的名称或者营业执照上标注的名称

2、一致。2.填写经营场所时要与经营场所使用证明地址相同。3.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在□中打经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。4.经营场所的使用证明包括：①口有房产提交房屋产权证复印件;②租赁房屋捉交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；③有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；④出租方为宾馆、饭店的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；⑤使用军队房产的，提交《军队房地产租赁许可证》复印件。5.经营期限：新增食品流通许

3、可项目的营业执照期限低于3年或申请人申报的经营期限低于3年的，按照营业执照期限或申请人申报的经营期限核定。分支机构核定有效期限不能超过总公司的有效期限。经营期限超过3年的，许可证有效期限核定为3年。房屋使用期限超过三年的按三年核准，房屋使用期限不足三年的，安房屋使用期限核准。餐饮服务食品流通许可申请表称地址（经营场所）业主（经营场所产权人）业主联系方式经济性质固定资产（万元）经营期限□3年以内：经营至年刀止口3年法定代表人法定代表人电话负责人负责人电话委托代理人委托代理人手机职工人数应体检人数就餐座位数（不经营餐饮此项免填）加工经营场所面积（不经营餐饮此项免填）平方米

4、主营□餐饮服务□食品流通兼营□无兼营□兼营食品流通□无兼营□兼营餐饮服务餐饮服务申请许可项目：类型：□特人型餐馆；□人型餐馆；□屮型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；口集体用餐配送单位：□其他：0备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；口口餐类制售；口韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂：□幼儿园食堂：□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；口含牛•食海产品；□冷热饮品制售；□英他：。食品流通经营方式：□批发；□零伟；□批发兼零售。经营项目：□1.预包装食品；□2.散装食品；□3.预包装食品兼散装食胡；

5、□4.乳制品（含婴幼儿配方乳粉）;□5.乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）;□6.散装食品现场加工。负责人承诺（声明）:本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员及食品安全管理人员所在的食品牛产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的悄形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》笫九十二条笫二款的规定。谨此承诺，本巾请卩所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年刀口人员信息人员类别姓名性别民族身份证件号码职务联系电话负责人食品安全管理人员食品安全专业技术人员序号名称数量位置备注食品安全设施:扌旨定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理

6、人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）的食晶流通许可申请相关手续。见;委托事项及权限:同意1、不同意核对屮请材料中的复印件并签署核对意2、3、4、5、□□□同意同意同意不同意修改自备材料屮的填写错误；不同意修改有关表格的填写错误；不同意领取《食品流通许可证》和有关文书;其他委托事项及权限（请详细注明）:指定或者委托的期限：自—年—月—口至—年—月—B指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字或加盖公章：年月日注：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章

7、；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”，并在口中打丁；第5项按授权内容口行填写。口餐饮服务许可审核意见表□食品流通申请人事由□餐饮服务许可证□食品流通许可证申请时间现场审查时间审查意见□根据《餐饮服务许可审查规范》，经资料审查和现场核查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合《食品安全法》第二十七条以及《餐饮服务许可管理办法》的要求，同意该单位提出的申办请求。建议核发《餐饮服务许可证》，类别为：备注为：□不含凉菜不含裱花蛋糕不含生食海产品□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工