附件8（《食品经营许可证》补证申请书范本）

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1、附件8（《食品经营许可证》补证申请书范本）NO:《食品经营许可证》补证申请书申请人名称（盖章或签字）：灵川县张三米粉店申请日期：2016年1月18日敬告1•申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3•提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章）。4•提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，

2、使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6•在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资料名称1.《食品经营许可证》补证申请书；2•食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。3.委托他人办理许可补证手续的，委托代理人应当提供委托书以及委托代理人的身份证明。申请人名称灵川县张三米粉店许可证编号JY2450323000XXX联系电话123456789补证类型冋正本冋副本副本补证

3、数量1申请补证原因目食品经营许可证遗失；□食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称灵川日报公告日期2016年6月8日保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：张三指定代表或委托代理人签字：李四2016年6月16日2016年6月16日注:有委托他人办理的填写此表委托书兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理灵川县张三米粉店的《食品经营许可证》中

4、请相关手续。委托事项及权限：1.3同意□不同意核对中请材料中的复卬件并签署核对意见；2.3同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.也同意口不同意修改有关表格的填写错误；4.也同意口不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：无委托的期限：自2016年6_J]16_日至2016年&刀垃日委托代理人签字：李四委托代理人联系方式：固定电话1245689移动电话1397733666XX（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）委托人签字或加盖公章：年月口备注：1.委托人是指申请人。申请人

5、是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打V；第5项按授权内容自行填写。申请人名称灵川县张三米粉店许可证编号JY2450323000XXX申请补证原因食品经营许可证遗失受理意见受理人员签字：年月口核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月口日常监督管理机构日常监督管理人员备注发证人员签字发证日期g月领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字（盖章）：年月日领取人身份证复印件粘贴处备注