安全用药调查问卷.doc

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1、安全用药调查问卷前言：感谢您参与此次调查，此次调查只供学习研究使用，我们不会泄露您的真实信息，您的回答将给予我们很大的帮助！【您的基本资料：年龄（）性别（）职业（）】（请在括号中您填写您的回答）1.您家中是否常有药物储备（）A.是，且及时补充B.是，是以前剩下的C.没有，用时再买2.用药前您会关注药品的那些信息（）【可多选】A.生产日期B.用法用量C.不良反应、禁忌D.生产厂家E.适应症3.您如何处理过期药品（）A.继续存留B.直接扔掉C.给予药店回收D.其他4.您是如何确定服用剂量的（）A.结合说明书B.根据以往经验C.根据医师嘱

2、咐D.根据说明书稍加减5.您是否为了尽早痊愈，自行增加剂量，或多药同时服用（）A.是的，我经常这样B.是的，但只是偶尔C.从不6.您认为出现家庭用药不安全的主要原因是（）A.自己无法确认疾病，无法确定药品是否合适；B.家中药物质量无法保证；C.使用过程中不了解药物性质，导致了不良反应的发生；D.不了解药物，在使用时发生了冲突；E.其他。结束语：再次感谢您对此次调查的支持，同时在生活中也请您注意用药安全，祝您生活幸福美满！再见！