血液净化方式选择 twb 2.ppt

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1、血液净化方式选择唐文彬中南大学湘雅医院肾内科血液净化定义把患者血液引出体外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液，治疗疾病的目的。血液净化原理溶质清除原理：弥散对流吸附水清除原理：超滤渗透不同的净化模式清除原理HD——弥散HF——对流HDF——弥散、对流CRRT——对流及部分吸附HP、IA——吸附不同物质被清除的方式也不同，小分子物质弥散效果好，中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。各种血液净化技术的清除范围不同血液透析技术特点普通血液透析——清除小分子物质（分子量0-500

2、d）高流量透析、HF、HDF——清除中小分子物质（分子量0-5000d）血浆置换、免疫吸附——清除大分子物质（分子量＞10000d）血液透析适应症终末期肾病:一般指征：eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病：eGFR<15ml/min/1.73m2提前开始HD：严重并发症，如急性肺水肿、高钾血症、高磷血症、代酸、贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。适应症急性肾损伤药物或毒物中毒严重的水、电解质和酸碱失衡其他：严重高热、低体温急性肾功能衰竭透析指征1、少尿或无尿2天2、肺水肿、脑水肿3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍4、血

3、肌酐≥442umol/L、血尿素氮≥21mmol/L、血清钾≥6.5mmol/L、CO2CP≤13mmol/L；5、高分解代谢型，每日尿素氮上升≥14.3mmol/L、肌酐上升≥177umol/L、钾上升≥1-2mmol/L、血清HCO3–下降≥2mmol/L禁忌症无绝对禁忌下列情况应慎用：颅内出血或颅内压增高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变，并有难治性心衰活动性出血精神障碍不能配合血液透析治疗来源研究类型病例数结论StelVS,etal.NDT2009；24:3175回顾性欧洲9个国家或地区11,472例透始平均eGFR=8.6ml/min早开始透析预后

4、差SawhneyS,etal.NDT2009；24:3186回顾性BriColumbia3372例Scotland3927例总7299例Bri=8.9ml/minScot=7.5ml/min早开始透析预后差IfuduO,etal.AmJNephrol.1998;18(3):193前瞻性观察性139例预后与透析开始时机无关透析开始时机透析开始时机来源研究类型病例数结论KorevaarJCetal.Lancet2001;358(9287):1046前瞻性观察253早开始透析（以KDOQI指南推荐10.5ml/min）可能对预后有益KorevaarJCetal.A

5、JKD2002Jan;39:108前瞻性观察237早期透析能显著改善患者短期（半年）生活质量，但对长期（1年及以上）无影响TraynorJP,etal.JSAN2002;13:2125观察调查研究235例CCR=8.3ml/min晚开始透析预后好SawhneySetal.NephrolDialTransplant(2009)24:3186–3192苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析透始eGFR越高，生存率越低透析处方确定及调整(一)诱导透析期透前应有肝炎病毒、HIV和梅毒指标透前应有凝血功能指标治疗处方时间　　　　首次2-3h，后逐次增加时间血流

6、量　　常150-200ml/min，视情况调整透析器　　　选择相对小面积透析器透析液流速常500ml/min，必要时调整透析液成分常规设定值，除非需要调整透析液温度　常36.5oC诱导透析期超滤总量不超过2L/次速度每次不超过10-15ml/h/kg（或0.35ml·Kg-1·min-1）透析频率开始第一周3-5次/周，后过渡到2-3次/周透析处方确定及调整（一）维持透析期抗凝剂应用超滤量及超滤速度设定干体重每2周评估一次设定超滤量根据干体重、透析间期体重增长确定设定超滤速度根据超滤量及时间确定要求<10-15ml/h/kg(或0.35ml·Kg-1·min

7、-1)透析处方确定及调整（二）维持透析期治疗时间每周2次5.0～5.5h/次每周3次4.0～4.5h/次每周总时间10小时以上透析处方确定及调整（二）维持透析期时间调整延长时间：理论超滤速度>10-15ml/h/kg(0.35ml·Kg-1·min-1)；spKt/V<1.2，或URR<65％；虽超滤速度低于10-15ml/h/kg,但反复发生透析低血压；减少每周透析频率缩短时间：透析失衡综合症Kt/V尿素清除指数URR尿素下降率透析处方确定及调整（二）维持透析期透析治疗频率一般每周3次每周2次透析：Kru>2ml/min/1.73m2；尿量>200ml/d

8、以上；透析间期体重增长<3%~5%；心功能较好不作为