WHY TREE 分析法.ppt

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1、WHYTREE分析法中国石油宁夏石化公司质量安全环保处目录一、方法简介二、术语定义三、操作流程四、实施步骤五、实战技巧六、应用实例WHY-TREE分析方法是一种有系统的,按部就班的利用信息,将事件由因果关系找出根本原因的分析方法。8关键因素一、方法简介事件调查的流程1.初步反应及报告2.成立调查小组3.确定事实（收集证据）4.确定关键因素（WhyTree）5.确定要加强的管理系统6.建议改善及预防方案7.事件报告的沟通分享8.跟踪8一、方法简介一、方法简介利用分析树whytree的方法,做事件分

2、析,并找出:直接因素人为因素管理因素25目录一、目的作用二、术语定义三、操作流程四、实施步骤五、实战技巧六、应用实例1、事故原因分类直接原因(物理）物料、机器物理的原因通常可通过观察发现人人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致管理系统系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致二、定义术语2、WHYTREE使用的符号故障，观察到的现象和中间原因。根本原因，物、人和系统的原因。假设，没有得到解释和核实的原因，核实或解释后改成实线长方形。确认不真实的假设，改成实线长方形后用交叉线标识。一、定义术

3、语与门符号(AND)上面事件发生时，下面直接的两个或所有事件必须同时发生。或门符号(OR)上面的事件发生时，下面直接的两个或所有的事件必须有一个发生。逻辑门符号二、定义术语目录一、目的作用二、术语定义三、操作流程四、实施步骤五、实战技巧六、应用实例歨骤1.定义出所要调查的事件歨骤2.列出所见到的事证歨骤3.针对所列出的事证,选定分析之优先级歨骤4.针对所选出之事证,假设其因素,并逐条进行落实26三、操作流程目录一、目的作用二、术语定义三、操作流程四、实施步骤五、实战技巧六、应用实例WHY-TRE

4、E工作流程准备一项非常规作业收集证据整理原因树确定措施成功啦描述定义故障筛选假设核实四、实施步骤确定根本原因1、收集证据四、实施步骤a)首先拍摄大的照片b)分别采访目击者c)可能的情况下就在现场进行采访d)让被采访人放松e)取得不同人的观点f)及时提问问题g)向目击者反馈你所理解的h)迅速记录（书面）重要的信息i)利用形象的帮助g)进行保守、小心的重复确认k)以愉快的方式结束l)保持信息渠道畅通调查方法问例：为了取得正确信息，并建立事故的直接、间接和根本原因，我们必须合适的提问问题，一般下列问题

5、必须问到（5W1H)：WHO谁受伤了？谁目击了事故?谁和受伤者一起工作?谁布置/安排的这项工作?谁还涉及到这个事故?谁知道事故开始前那一刻发生的事？WHAT这是一个什么事件?伤到什么/什么受伤了？损害了什么?破坏或损失了什么?伤害的影响是什么?大概造成的损失金额是多少?雇员当时正在做什么？告诉他/她做什么？使用的工具是什么?包括的设备、装置、机器是什么?给出的指令是什么?曾需要的特殊防护措施是什么?采取的特殊防护措施是什么?应该使用的防护装备是什么？使用的防护装备是什么？曾遇到的问题和危害是什么

6、？这雇员曾接受了什么培训?涉及到的情由可原的境况是什么?雇员或目击者看到了什么?违反了什么安全规则?WHEN事故发生在什么时间？什么时间损害变得明显?上次检查/观察设备是什么时间？工作什么时间开始的/上次检修/修理设备是在舍命时候？计划开工是什么时候？最近一次监督参观现场是在什么时间？确定或报告潜在的危害是在什么时候？WHY为什么承担这项不安全的工作？为什么对指令没有理解？为什么他/她在那个位置上？为什么使用那个工具或机器？为什么他/她没有和监督一起检查？为什么监督当时不在那儿？WHERE伤害在

7、哪里？事故发生在哪里？监督当时在哪里？其他人当时在哪里？事故发生时目击者在何处？HOW雇员是怎么受伤的?伤害是如何发生的?怎么样会避免这一事故？怎样才会避免事故造成的破坏？怎样才会避免事故造成的伤害？监督应该在事故预防方面怎样做？特殊的情况持续了多少时间？2、描述、定义故障安全、健康和环境的事故的调查由事故本身触发。故障的定义也比较清楚（确认顶端事件）故障可以定义为（例）：某设备损坏造成紧急停车承包人工人从高处跌落受伤某成品仓库着火某化学品泄漏FAILURE四、实施步骤3、筛选按照现象发生频率或

8、对事件发生的可能性筛选出优先分析的现象和信息。从最优先的现象开始WHYTREE。可采用1~5评分的衡量方法5=高频率或可能性3=中等频率或可能性1=低频率或或可能性0=极低频率或可能性对延续性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的频率对突发性故障而言，5，3，1，0分值指现象发生的可能性如果WHYTREE小组对分值的确定不能达成一致，可以使用投票表决的方法。四、实施步骤3、重要线索进行分析和估价：a)利用线索和因果分析（多米诺骨牌理论）b)制定因果关系图c)抓住直接原因或征兆(低标准行为和条件