住户回访记录单1.doc

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1、Q/JSTG303-03-2018JS-KF-1-024表A.2年住户回访记录单住户房号：住户姓名：日期：月日点分第次回访访谈内容日常生活睡眠状况：□1.良好/佳□2.普通□3.夜里醒来1-2次□4.睡不着饮食状况：□1.良好/佳□2.普通□3.食欲不佳□4.吃不下心性□1.无力/挫折的□2.孤独的□3.悲伤的□4.生气的□5.焦虑/抑郁□6.担扰/害怕的□7.平静的□8.愉快的□9.有活动力的□10.其他.引发情绪的原因：.家庭支持探望程度□1.每周至少一次□2.每月至少一次□3.每季至少一次□4.每年至少一

2、次探望者与您的关系：.探望时段□1.平日□2.假日□3.节庆□4.过年联系状况□1.必要时联系亲属可前来协助□2.必要时联系亲属，但不一定前来协助□3.无法与亲属联系□4.完全无亲属能提供协助联系人：.社会参与□1.容易融入人群，喜欢与人互动□2.有固定团体，人际状况佳□3.喜欢独处□4.在团体中爱表现自己□5.愿意参与团体但喜欢支配他人□6.与人关系冷淡，无法建立较亲密关系□7.其他.活动参与□1.积极参与活动（每周3次含以上）□2.偶尔参与活动（每周3次以下）□3.鲜少参与活动（重大活动、节庆）□4.不参与

3、活动近期参与的活动：.工作人员服务情况服务态度□1.良好/佳□2.普通/可接受□3.待改进□4.恶劣□1.良好/皆执行□2.部分执行□3.未确实执行服务内容说明　　　特殊记载　　主责客服：主任签字：