冠心病心律失常治疗.ppt

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1、冠心病心律失常治疗葛堪忆北京大学第三医院心内科今后5～25年面临的问题和挑战心律失常发病率可能翻一倍心力衰竭心脏性猝死冠心病患者的心律失常类型突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。再灌注心律失常：室性，房性？慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。冠心病与心律失常的关系因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为猝死。80%-90%猝死由室性心律失常所致。室颤/室速最常发生在AMI发病4小时之内。心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率增加。心肌梗死后，LVEF和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响室性心律失常发生机理电解质毒

2、性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺氧机械牵拉自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF危险因素（高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟）动脉粥样硬化、左室肥厚心梗AF心衰脑卒中、死亡、其他事件冠心病心律失常治疗原则基础治疗血运重建（PCI/CABG）β–阻滞剂ACE抑制剂或ARB他汀类抗血栓治疗：抗血小板、抗凝针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝死，减少其他临床事件冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率降低心梗后病人猝死危险德国Munich和芬兰Oulu研究（1996-2000），2130例，心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–

3、阻滞剂，ACE抑制剂，他汀。每年心脏性猝死发生率低。（2.4%）接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%。未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%（P<0.01）-MäkikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484心梗后与心脏猝死相关的危险因素相对危险度（95%CI）P未接受最佳治疗2.6（1.4－5.9）<0.01未作血运重建2.1（1.2－3.7）<0.01未用他汀1.6（0.9－2.7）NS未用ACEI或ARB1.1（0.6－1.9）NSEF<35％1.6（1.2－2.1）<0.01年龄>65岁1.4（1.3－1.6）<0.001糖尿病1.3（

4、1.1－1.5）<0.001女性1.2（1.1－1.9）<0.001-MäkikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484冠心病室性心律失常的治疗抗心律失常药物非药物：ICD，手术，导管消融药物治疗对死亡率的影响试验名称入选病例标准病例数药物随访时间(月)死亡率P治疗组对照组CASTⅠ心梗后LVEF降低1455英卡胺氟卡胺107.7%3.0%＜0.01CASTⅡ心梗后，LVEF＜40%1325莫雷西嗪1817%3.0%＜0.02SWORD心梗后，LVEF＜40%3121D-索他洛尔185.0%3.1%＜0.01EMIAT心梗后，LVEF＜40%1486胺碘酮

5、2113.9%13.7%NSCAMIAT心梗后，LVEF＜40%1202胺碘酮216.2%8.3%NSGESICA心梗后，LVEF＜35%516胺碘酮2433.5%41.4%NSCHF-STAT心梗后，LVEF＜40%674胺碘酮4539%44%NSCASTⅠ试验：英卡胺和氟卡胺虽可有效减少室性早搏，但死亡率增加。提前终止试验。CAST试验CardiacArrhythmiaSuppressionTrial1987~1992MI患者4,400例多中心随机双盲对照英.氟卡胺对照组n730725Death5622Mortality%7.73P<0.01NEnglJMed1989～1991结论英.

6、氟.乙吗噻嗪可降低:AMI后VP70%以上,非持续VT90%以上.但死亡率却升高150%以上.Coplen等奎尼丁Af复律后一年维持窦律比例25%,死亡风险利多卡因减少AMI后致命性VT/Vf,但死亡率Circulation199082:1106研究发现:抗心律失常药的促心律失常作用(proarrhythmia)I类导致QT延长,造成复极不均一，形成折返。IC类明显减慢心肌内传导,延长不应期.负性变力作用,尤其IC类,使心衰恶化.交感神经张力,加重心肌缺血..BASIS研究目的：评价抗心律失常治疗对MI伴无症状复杂性心律失常患者死亡率的影响。方法：312例AMI患者，24小时ECG

7、显示LOWN3-4b级心律失常。分为3组：抗心律失常（I类）组N=100胺碘酮组(200mg/d)N=98对照组N=114JACC，1990;16:1711-8BASIS研究研究终点：总死亡率和心律失常事件（猝死﹑持续性VT/VF）随访1年结论：与对照组比较，显著降低总死亡率61%，(P=0.048)显著降低心律失常事件发生率66%。(P=0.024)JACC，1990;16:1711-8CAMIAT研究目的：评价胺碘酮