膝关节软组织平衡.ppt

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1、全膝关节置换术中软组织平衡软组织平衡的目标获得正确的力学轴线获得相等的伸屈间隙平衡伸屈过程的侧副韧带张力至少过伸3度、屈曲130度内外侧容忍度不超过2mm关节线改变不超过3mm平衡髌骨轨迹关节完全伸直和屈曲90°时具有良好的稳定性1－125的活动度及4－6的外翻角间隙平衡最佳相等矩形的屈伸间隙；内外侧间隙无紧张和松弛；伸直和屈曲90°位，股骨内外侧髁抬高1-3mm；可接受内外侧间隙不平衡<3mm;内外侧间隙不平衡<3度;关节间隙稍紧；屈曲间隙稍松于伸直间隙；外侧间隙稍松于内侧间隙。内侧副韧带复合结构是固定的（静态），术中见到的内侧稳定程度，也即是今后所能获得的

2、最大程度外侧副韧带复合结构大部分属肌性组织，肌肉收缩可以稳定关节外侧麻醉下，同样张力作用，外侧关节间隙张开程度要大于内侧关节间隙在内翻15º到外翻17º范围内，侧副韧带长度没有明显的改变侧副韧带的解剖特点膝内翻畸形特点：内侧间隙狭窄；MCL深层和浅层挛缩；内侧平台磨损；LCL正常，严重膝内翻LCL变细或拉伸术前下肢全长X线片，确定股骨内翻角，特别对严重膝内翻畸形患者，垂直股骨机械轴截骨；ArunMullaji(2009)发现20%的膝内翻畸形患者，冠状面股骨明显弯曲，因此如按常规5°、6°、7°外翻截骨，常不能恢复下肢力线胫骨侧垂直胫骨机械轴截骨24°外翻12°截

3、骨顺序胫骨优先截骨法顺序：胫骨截骨适当地进行软组织松解建立矩形的屈曲间隙（推荐使用撑开器）与胫骨截骨面平行进行股骨前方和后方截骨与测量的屈曲间隙相等进行股骨远端截骨达到屈伸间隙相等特点：股骨的外旋和截骨依赖于胫骨的截骨和屈曲间隙的平衡。截骨顺序独立截骨法（股骨优先法）顺序：股骨截骨胫骨截骨软组织平衡特点：胫骨截骨与力学轴垂直股骨的外旋依赖于医生参考几个解剖轴线：股骨髁上连线、股骨后髁连线、Whiteside线截骨顺序多种参考截骨法顺序：胫骨定量截骨参考胫骨截骨面及髁上连线确定股骨旋转定位股骨远端截骨软组织平衡特点：易于显露、多种参考准确性高、软组织松解少、功能好内

4、侧及内后侧相关的软组织解剖内侧副韧带浅层内侧副韧带深层前部和后部内侧及内后侧关节囊后交叉韧带鹅足、半膜肌、半腱肌、股薄肌内翻畸形的软组织松解轻度内翻畸形(<10º)骨赘切除后内侧关节囊松解中度到严重内翻畸形顺序松解半膜肌选择松解内侧副韧带浅层鹅足内翻膝屈伸时内侧均紧的平衡第一步：去除股骨及胫骨侧的骨赘松解内侧副韧带深层在胫骨近端的止点内翻膝屈伸间隙均紧的平衡第二步：松解内侧副韧带的胫骨止点(深层的前部和后部）影响屈曲间隙松解后内侧关节囊在胫骨上的止点影响伸直间隙内翻膝屈伸间隙均紧的平衡第三、四步松解半腱肌止点影响屈曲间隙松解半膜肌在胫骨上的止点和后关节囊在股骨上的

5、止点影响伸直间隙如果整个内侧软组织袖完全松解，则应该将它们用软组织固定器固定到正确的位置上内翻膝只在伸直时内侧紧的平衡继续松解内侧副韧带深层的后部和后内侧关节囊在严重病例还要松解股骨后方的关节囊止点松解内侧副韧带深层的前部和浅层内翻膝只在屈曲时内侧紧的平衡内侧副韧带平衡内侧副韧带松解顺序：内侧副韧带深层后内侧关节囊内侧副韧带浅层半膜肌止点内侧副韧带比目鱼肌上反折部比目鱼肌上反折部松解后有时会造成膝关节不稳定。不同程度膝内翻畸形松解方式轻度，<6°，松解MCL深层中度，8°-15°，松解MCL（馅饼松解技术，pie-crusting）重度，>15°，MCL广泛松解外

6、侧副韧带正常：首选选择性松解（馅饼松解技术，pie-crusting），总体松解易导致屈伸间隙不等不同程度膝内翻畸形松解方式严重膝内翻（30-45°）：LCL变细或拉伸LCL紧缩术：宜在股骨侧进行较多学者推荐使用限制型假体相关的外侧软组织解剖外侧副韧带后外侧关节囊及后交叉韧带腘肌腱髂胫束膝外翻畸形特点：LCL、髂胫束、腘肌腱、弓状韧带复合体挛缩紧张；MCL松弛；股骨外髁磨损松解原则：首选选择性松解：什么组织紧，松解什么；边松解边评估间隙；畸形必须在术中纠正；外翻膝的松解顺序髂胫束（只影响屈曲间隙）外侧支持带腘肌腱（造成屈曲时外侧不稳）后外侧关节囊（股骨侧）腓骨侧外

7、侧副韧带（屈膝状态下到腓骨头前侧）PCL股二头肌腱腓骨头止点（极少数情况采用）外翻膝的软组织松解第一步伸膝位骨膜下从GERDY’S结节上松解关节囊到后外侧屈膝位去除股骨与胫骨的骨赘屈膝位彻底松解胫骨后侧的外侧关节囊外翻膝的软组织松解第二步去除腓骨近端内侧部分然后将外侧副韧带内移在股骨侧从骨膜下松解外侧副韧带股骨外侧髁截骨下移（BRIARDS技术）松解外侧副韧带和腘肌腱不同程度膝外翻畸形松解方式轻度外翻（<15°）：股骨侧松解腘肌腱；松解髂胫束（馅饼松解技术）不同程度膝外翻畸形松解方式中度外翻（15-45°）：髂胫束（馅饼技术、Gerdy结节）；弓状韧带复合体；LC

8、L严重外翻