老年女性胸痛待查病例讨论.ppt

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1、病例汇报老年女性胸痛待查一例海淀医院心内科姚靖2016年12月25日李某某女性77岁305921主诉:右侧胸痛1周,活动时喘息3天现病史:1周来无诱因出现胸痛,位于右侧肩背部及右腋下,持续性钝痛,偶有轻咳、少痰,深呼吸及咳嗽时胸痛加剧,无胸闷、心悸,无头晕、乏力,无晕厥、意识丧失,无下肢浮肿,体力活动未受限;3天来胸痛减轻,范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小,活动时有轻度喘息,休息10余分钟缓解,来诊。既往史:冠心病不稳定性心绞痛16年,8个月前CAG:LM+三支病变,RCA植入支架3枚,规律治疗;2

2、型糖尿病16年;左下肢静脉血栓形成4年;右上肢静脉血栓形成4年;高血压1年;支气管哮喘多年。否认药敏史。个人史:不嗜烟酒。婚育史:19岁结婚,育3子体健,配偶患高血压、糖尿病。家族史:父母高龄死亡,1兄患高血压,1姐患糖尿病。查体:T:36.4℃,P:76次/分,R:19次/分,体重:54Kg。神清语利,体位自主,BP:146/70mmHg,口唇不绀,双肺呼吸音稍低,可闻及少量散在哮鸣音,右下肺可闻及少量湿啰音,未闻及胸膜摩擦音,心脏不大,心音有力,心律齐,HR:76次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性

3、杂音,腹软无压痛,肝脾肋下未及,双下肢不肿。辅助检查:心电图(入院):窦性心律,正常心电图。初步诊断:胸痛肺部感染?肺栓塞?支气管哮喘冠心病不稳定性心绞痛支架术后2型糖尿病高血压1级高脂血症深静脉陈旧血栓形成诊疗方案:吸氧心电监护测血压阿司匹林0.1gqd氯吡格雷75mgqd比索洛尔5mgqd瑞舒伐他汀10mgqn缬沙坦80mgqd抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。急查化验:血常规:WBC:15.62×109/L,HB:122g/L,PLT:298×109/L,N:82%;凝血5项:D-D:5.336ug/

4、ml;血气分析:PH:7.411,PO2:71.4mmHg,PCO2:41.1mmHg,SO2:94%,BE:0.9mmol/L;心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。急查辅助检查:胸部CT平扫+高分辨:右肺下叶炎性感染,右侧胸腔少量积液,轻度肺间质改变;床旁心彩超:静息状态下室壁运动未见异常,主动脉瓣反流(轻度),左室舒张功能减低,EF:60%;床旁下肢静脉超声:双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成(左侧为著);床旁胸部B超:胸腔未见明显积液。冠状位MIP(最大密度投影)确定诊断:肺栓塞肺部感染支

5、气管哮喘冠心病不稳定性心绞痛支架术后2型糖尿病高血压1级高脂血症下肢静脉血栓形成治疗方案:根据危险分层,暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗,继续依诺肝素抗凝,加用华法林口服抗凝;加强监护,监测血气分析及凝血功能,完善免疫相关检查。急性PE患者早期死亡风险分层早期死亡风险风险指标和评分休克或低血压PESI分级III-V或sPESI>1影像学提示右心功能不全心脏实验室生物标志物高++++中中-高-+双阳性中-低-+一个(或没有)+低--双阴性查房目的:抗凝治疗方案?NOACs是否适合?双联抗血小板药物是否继

6、续?如仍需双抗,是否恢复替格瑞洛?是否需要复查冠脉造影?ThankYou!

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