CKD定义分类治疗进展.ppt

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1、CKD－MBD定义、分类、治疗、进展广义的肾性骨病(Renalbonedisease)的定义肾脏病伴有GFR的部分或完全丢失肾小管功能缺陷如肾小管酸中毒发生骨病高尿钙肾结石合并骨病肾病综合征时发生的骨病狭义的肾性骨病定义仅指慢性肾功能衰竭（CFR）相关的代谢性骨病。根据骨组织学特点，分为高转运型、低转运型、混合型三种类型。2005年（K/DIGO）、2006年K／DOQI提出统一用语为“慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常”（ChronicKidneyDisease-MineralandBoneDisorder，CKD-MBD）。本课件重点讨论CKD5期以及维持性血液透析治疗的肾性骨病

2、。我国目前对CKD-MBD的治疗现状：很少早期监测与治疗，大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸　形）才开始使用活性VitD制剂；即使治疗的，在治疗方法、药物剂量、疗程上不规范；缺乏严密的监测（尤其是PTH等）血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生PTX未得到普病因及其发病机制一、维生素D代谢异常维生素D代谢途径食物胆固醇脱氢7-脱氢胆固醇紫外线维生素D325-羟化酶25(OH)D31-α羟化酶1,25(OH)2D3(肝微粒体)(肾线粒体)维生素D在调节体内钙磷平衡，维持骨的正常发育有重要作用通过维持正常的细胞外液钙、磷水平，增加骨化部位钙、磷浓度，促进正常骨化直接作用于骨的有机质如

3、胶原蛋白或其它非胶原蛋白的合成调节破骨细胞（↑）和成骨细胞（↓）的活性（一）CKD体内1,25(OH)2D3水平是降低的:肾实质减少抑制了1,25(OH)2D3的合成磷潴留抑制了1,25(OH)2D3的合成尿毒症直接影响肾小管线粒体功能，肾小管（主要是远曲小管）线粒体1-羟化酶合成减少，导致1,25(OH)2D3的生成减少相当数量的尿毒症病人25(OH)D3水平是降低的（50nmol/L)，无论无论肾内、肾外的1-羟化酶都是底物依赖的酸中毒可能在抑制1,25(OH)2D3的合成上扮演了一定角色（二）CKD病人存在着对1,25(OH)2D3抵抗研究表明，临床上的维生素D缺乏及

4、组织学上发现的骨软化并不能被生理剂量的1,25(OH)2D3所逆转，而超生理剂量的1,25(OH)2D3能够改善临床及生化指标甲状旁腺细胞胞浆维生素D受体数目下降，受体后水平的抵抗二、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）磷潴留→血P↑血钙↓PTH↑1,25(OH)2D3↓↓对甲状旁腺分泌PTH的抑制作用下降↑甲状旁腺细胞1,25(OH)2D3受体数目下降维生素D受体(VDR)密度和结合力的降低1,25(OH)2D3对PTH的抑制作用，是通过与靶器官上1,25(OH)2D3受体结合才发挥基因调节作用，抑制PTH分泌。CRF时甲状旁腺细胞上VDR密度，结合力因此1,25(OH)2

5、D3对甲状旁腺抑制作用，PTHPTH调节机制异常,钙调定点上移钙调定点指甲状旁腺细胞分泌PTH为最大值的50%时相应的细胞外液钙离子浓度研究表明：甲状旁腺细胞表面钙敏感受体（CaR)表达减少导致甲状旁腺细胞对细胞外液Ca2+反应性改变即钙调定点升高，是引起PTH过度分泌的重要因素。PTH对骨的作用使破骨细胞数目增加，活性增强，促进骨的吸收，且通过激活骨膜内原始细胞，加速细胞分解—破骨作用＞成骨作用：骨钙减少使成骨细胞增加，成纤维细胞增加，纤维组织形成－－骨纤维化三、铝中毒减少成骨细胞数目,使未成熟成骨细胞死亡或使已成熟的成骨细胞失活抑制1-α羟化酶活性，使1，25(OH)2D

6、3产生减少,抑制骨矿化使PTH活性下降四、与透析有关的因素透析技术及方式影响血钙、磷水平，影响酸中毒的纠正透析膜的生物相容性影响免疫系统，影响骨祖细胞的活性透析改变了肾性骨营养不良的自然病程临床表现可有或无，与肾功能损害程度不平行骨痛、关节不适、骨骼变形、骨折近端肌无力皮肤瘙痒转移性钙化分类及其诊断骨活检是诊断肾性骨营养不良的金标准骨活检前作四环素标记，以进行骨组织学的动态指标检测（四环素能在骨组织中沉积，能结合到新形成的骨内并保持稳定，通过荧光激发能进行观察测量）单剂量口服四环素法：四环素1gQDx1天中间间隔6-9天，再口服四环素1gQDx2天1-2天后作骨活检肾性骨营养不良

7、的组织形态学分类轻度骨损害型纤维性骨炎骨软化混合性骨病骨再生不良CKD－MBD临床（病理生理学）分类高转化性骨病：指继发性甲状旁腺功能亢进引起的骨病，典型的组织形态学改变为纤维性骨炎低转化性骨病：包括骨再生不良、骨软化及与铝中毒相关的骨病混合型（铝中毒性）骨病：骨铝染色阳性表面（BoneSurfaceAluminum,BSA)25%,BFR低于正常当血铝水平升高，铝沉积于骨矿化前缘与类骨质交界处，阻止正常骨矿物质的沉积组织形态学肾性骨营养不良分类相关性病理生理学高转化性骨病