危重病人的病情观察.ppt

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1、ICU病情观察方法及思维何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人病情及其治疗的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。要求：整体性、连续性直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法，包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊，护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。病情观察的方法间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告，借助仪器，如心电监护仪，血糖仪AB直接观察法1、通过视觉，观察患者的体征，如呼吸费力、面色潮红、疼痛的

2、行为表现；观察对患者现存的或潜在的不安全因素,如床栏过低；观察患者周围环境状况,如病房的整洁、湿度、温度、光线等。2、通过听觉，听取患者主诉，辨别患者心率、呼吸音、咳嗽等异常变化。直接观察法3、通过触觉,测知患者身体某部的结构功能是否正常,如脉搏过速或过缓、皮肤湿冷或干热。4、通过嗅觉,辨别患者呼吸气昧、排泄物的特殊气味及周围环境的气味等。间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息；借助仪器获得疾病信息。辅助工具8◆思考（Thinking）对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。病情观察的内容病情观察的内容意识状态生命体征呼吸功能瞳孔一般情况心理状态循

3、环功能脑功能特殊检查或药物治疗自理能力一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物皮肤与黏膜皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。呕吐物颜色气味伴随症状时间方式性状量9.分排泄物痰液：性质、量、气味粪便：量、形状、颜色、内容物、气味及次数尿液：量、颜色、透明度、气味及次数神经系统的观察-重点意识(Consciousness)大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的

4、知觉状态。意识障碍（disturbanceofconsciousness）个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。意识障碍嗜睡意识模糊昏睡昏迷浅昏迷深昏迷正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm~4mm。瞳孔的观察瞳孔的观察瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。瞳孔的观察瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态。瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小有机磷农药中毒、常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。瞳孔的观察两侧瞳孔大小不等:提示脑疝早期瞳

5、孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者（二）生命体征的观察生命体征包括哪些内容？各项生命体征的正常值？体温体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。体温1）体温过高发热程度的判断低热37.5—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上及时行降温处理。体温2）体温过低分期轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C马上行保暖处理及环境升温脉搏/心率应观察频率、节律和强弱。如少于60次/min，或多于140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。HR↑的常见原因

6、交感兴奋（害怕、疼痛）容量问题（前负荷）血管张力（后负荷）高代谢状态（高热）缺氧或高碳酸血征心肌兴奋性增加药物刺激异常通道（传导问题）SRRSHICUHR↑的处理纠正交感兴奋（控制疼痛和焦虑）调节前负荷、后负荷和心肌收缩力充分给氧，改善通气降低氧耗（镇静）药物减慢传导或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸镁、胺碘酮）SRRSHICUHR↓的常见原因传导障碍迷走兴奋（插管、呕吐、置胃管）静息状态严重缺氧心梗生理情况药物SRRSHICUHR↓的处理药物（肾上腺素、阿托品）去除迷走兴奋起搏器充分给氧和通气处理传导阻滞过快或过慢的心率是否需要处理取决于是否影响到血流动力学改变

7、是否是传导系统严重损害不要用抗心律失常药物处理窦性心动过速SRRSHICU理想的灌注状态尿量：>1-2ml/kg/hrCVP：5-10cmH2OHR：70-120次/分呼吸：12-24/分，规则皮肤红润，黏膜湿润毛细血管充盈时间：1.5-2seconds呼吸呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。异常呼吸形态频率异常