主要诊断及手术选择.ppt

《主要诊断及手术选择.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、主要诊断及手术选择肥城矿业中心医院张风霞4．27．5．1采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ-10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码（★）【Ｃ】1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定2．疾病分类编码人员有资质与技能要求3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划疾病诊断填写的基本内容医师书写诊断是疾病分类工作的关键步骤病因＋病理(性质)＋部位＋临床表现＋伴随情况如：急性化脓性阑尾炎伴有穿孔激素合成障碍性甲状腺肿肌阵挛性小脑协调障碍肩周炎腹痛；发热胸膜炎；结核性胸膜炎肠病毒性脑脊髓炎肺泡细胞癌日晒性皮炎诊断书写基

2、本要求诊断名称应尽可能完整、详尽、规范化如为缩写或以外国人名、地名命名的诊断名称应附有其英文名称以便于查找编码每行只能填写一个独立的诊断如为死亡病例，临死的方式（呼吸循环衰竭、全身衰竭、多脏器衰竭等）不能填写在主要诊断栏主要诊断选择原则1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）注：患者一次住院只能有一个主要诊断2、主要诊断：⑴患者健康危害最大⑵消耗医疗资源最多⑶影响住院时间最长顺序：先主要，后次要先严重，后轻微先本科，后别科先病因，后症状先临床表现，后外部原因主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾

3、病，损伤，中毒，体征，症状，异常发现，或者其它影响健康状态的因素4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第十八章中的症状

4、、体征和不确定情况不能用做主要诊断10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如疾病在同一个ICD-10-章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（参照原则2）每一个都可能做为主要诊断主要诊断选择原则11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准,其它的编码指南无法提供参考时,（参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要

5、的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断13、当有对比诊断后的临床症状时,优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码主要诊断选择原则14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时,该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症T80-T88手术和操作的并发症，不可归类于他处者例：切口脂肪液化（T81.4132）胃术后（Z98.8108）胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）主要诊断选择原则15、如果出院时诊断仍

6、为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似16、从留观室入院⑴留观后入院当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题⑵从术后观察室入院当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断主要诊断选择原则17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断⑵如果无

7、并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因,这个另外原因为主要诊断18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断主要诊断选择原则20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断（如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断）21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病例：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）前置胎盘失血性休克DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其它诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产）失血性休克播散性

8、血管内凝血主要诊断选择原则22、肿瘤：⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除(包括原发部位或继发部位),并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为