胰肠吻合方式ppt课件.ppt

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1、胰腺外科手术中胰腺断端的吻合、缝合技术History1889年，Codivilla首次为1例胰头癌病人施行了胰头及十二指肠切除术1907年，Desjardins在人尸上首先尝试胰肠吻合History（1935）Whipple：主胰管闭合，缝扎残端理由：吻合后胰酶会被肠液激活，并且即使没有胰液人也能生存，而即使实行胰肠吻合，胰管迟早会被堵塞。1881-1963,ColumbiaUniversityinNewYorkCity胰漏：＞50%History1941年，Child开始尝试套入式胰肠吻合。1943年，Cattell首次施行端侧胰管对粘膜吻合1946年，Waugh等人首

2、次采用了胰胃吻合作为处理胰腺断端的吻合方式1946年，Whipple进行首例I期PD术即目前Whipple手术原形:应用了胰腺残端空肠吻合,并在胰管内部放置短的橡胶管，另一端置入空肠内HistoryfirstperformedbyBillrothin1884History远端胰腺残端的闭合胰腺断端的处理胰头切除节段切除胰体尾切除处理方式：吻合、闭合术后胰漏（pancreaticfistula，PF)胰腺手术最为重要和常见的并发症：胰十二指肠切除术（PD）：2%-20%远端胰腺切除术（DP）：5%-40%术后胰漏（pancreaticfistula，PF)定义目前临床使用的定义：术

3、后3d胰肠吻合口后引流量≥50ml/d;引流液测淀粉酶超过血清值3倍。国际研究组定义：Outputviaanoperativelyplaceddrainofanymeasurablevolumeofdrainfluidonorafterpostoperativeday3,withanamylasecontentgreaterthan3timestheuppernormalserumvalue.Surgery.2005Jul;138(1):8-13.术后胰瘘（pancreaticfistula，PF)Surgery.2005Jul;138(1):8-13.影响胰漏发生的因素与手

4、术相关的三个重要因素：吻合技术、胰腺断端的质地胰管直径目前，在Cattell、Child等人所确立的经典术式基础上衍生出了不下30余种吻合方式。WorldJ.Surg.26,99–104,2002.将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰腺被膜与肠管浆肌层缝合2层。套入式吻合法现代观念套入式吻合法优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广。缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血.当胰腺断端体积过大而套入困难时：端侧套入套入式吻合法多数观点：在胰腺质地软而脆、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全

5、BartoliFG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5％，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33％。吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。套入式吻合法的改良JanM等采用了一种新的褥式缝合的技术，以4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套入吻合。套入式吻合法的改良以胰肠端侧粘膜吻合术式作对照，RCT研究:两者的并发症发生率，包括胰漏发生率，没有显著的差别。这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。有利于年轻外科医师的培训WorldJ.Surg.29,1111–1119

6、(2005)套入式吻合法的改良？a.将约1cm宽的聚丙烯补片缠绕在距离胰腺切缘1cm的胰腺断端上b.以3-0Prolene缝线连续缝合空肠、补片、胰腺断端，行端端套入式吻合浙江医科大学王先法等胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）优点：由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护创面的作用。缺点：胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。胰

7、肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）较早的研究：更倾向于选择胰肠端侧粘膜吻合。动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等方面优于套入式吻合。Bartoli总结了1991年以前的文献：胰肠端侧粘膜吻合的胰漏发生率为16％，而端侧套入式吻合的发生率为26％。两项RCT研究发现，是否行“胰管对粘膜”的吻合于患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发症发生率等无关.目前，对于胰腺纤维化、胰管扩张较明显的病例，更多的作者建议采用这一吻合方式。胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）Surgery134:766–771(200