胰肠吻合方式课件

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1、胰肠吻合方式切除手术示例回顾1898年Codivilla第一次对胰腺头部病变行了真正意义上胰十二指肠切除术包括十二指肠、胰头和幽门的切除胆总管在胰腺上缘结扎同时行胆囊空肠吻合及胃空肠Roux-en-Y吻合术病人活了21天回顾回顾1909年Kausch行首例成功的胰十二指肠切除术手术分为二期一期行胆囊空肠吻合二期6周后行切除术胃空肠吻合,用十二指肠的第三段和胰腺残端吻合。Whipple,Parsons和Mullins在1935年划时代报道80例壶腹部癌的治疗一期手术包括胃后壁的胃空肠吻合，胆囊胃吻合,同时结

2、扎、切断胆总管二期手术4周后进行，包括十二指肠切除，胰头和壶腹部的锲形切除，胰腺残端的缝合，最后放置引流回顾回顾（1935）Whipple：主胰管闭合，缝扎残端理由：吻合后胰酶会被肠液激活，并且即使没有胰液人也能生存，而即使实行胰肠吻合，胰管迟早会被堵塞。1881-1963,ColumbiaUniversityinNewYorkCity胰漏：＞50%1944年Child手术将空肠断端上提和胰腺断端吻合胆总管空肠端侧吻合胃空肠端侧吻合即现在称之为Child法回顾1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切

3、除术1973年，Fortner报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的病例1978年，由Traverso和Longmire首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术术后胰漏（pancreaticfistula，PF)定义目前临床使用的定义：术后3d胰肠吻合口后引流量≥50ml/d;引流液测淀粉酶超过血清值3倍。国际研究组定义：Outputviaanoperativelyplaceddrainofanymeasurablevolumeofdrainfluidonorafterp

4、ostoperativeday3,withanamylasecontentgreaterthan3timestheuppernormalserumvalue.Surgery.2005Jul;138(1):8-13.影响胰漏发生的因素与手术相关的三个重要因素：吻合技术、胰腺断端的质地胰管直径WorldJ.Surg.26,99–104,2002.“套入”还是“胰管对粘膜”“端端吻合”还是“端侧吻合”胰腺断面的覆盖和保护如何降低缝合打结产生的剪切力所致的破坏如何消除潜在的吻合口间隙胰肠吻合存在着这样几个核心问题

5、针对这些问题的不同解决方案，衍生出不下50余种吻合方式。将胰腺断端（游离2厘米左右）完全套入空肠腔，胰腺被膜与肠管浆肌层缝合2层。套入式吻合法套入式吻合（端侧/端端吻合）：应用最广泛的吻合方式现代观念套入式吻合法优点：主胰管及胰腺残端的胰液能全部进入肠管；操作相对简单而容易推广。缺点：容易因过于密集的缝合而导致胰腺断端局部的缺血；端端套入可能出现系膜侧空肠受压榨缺血.当胰腺断端体积过大而套入困难。套入式吻合法吻合时，在线结收紧过程中产生的剪切力，使得缝线能轻易断裂小胰管而造成胰漏。多数观点：在胰腺质地硬、

6、胰管细的病人中，端端套入式吻合更为安全BartoliFG总结了2644例行胰肠吻合的病例，其中胰漏发生率在慢性胰腺炎为5％，在胰腺癌为12%，壶腹癌为15%，胆管癌则为33％。套入式吻合法的改良JanM等采用了一种新的褥式缝合的技术，以4-0PDS缝线U型褥式缝合穿透胰腺断端全层，行端侧套入吻合。套入式吻合法的改良两者的并发症发生率，包括胰漏发生率，没有显著的差别。这种缝合方法可能有效的避免了缝线的剪切力对脆弱胰腺组织的破坏。有利于年轻外科医师的培训WorldJ.Surg.29,1111–1119(200

7、5)胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）行端侧胰管与空肠粘膜的吻合，再缝合胰腺断端被膜和空肠浆肌层胰管空肠端侧吻合：要求吻合技术高，对不扩张的胰管进行吻合困难胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）优点：由于粘膜对粘膜的吻合，吻合口愈合较快。由空肠浆膜而不是粘膜覆盖胰腺断端表面，起到保护创面的作用。缺点：胰腺断端表面与空肠壁之间可能留下死腔，导致断端引流胰液的潴留，严重者可导致术后吻合口裂开对于胰管细小而壁薄的病例，胰管粘膜吻合操作困难。RCT研究发现，动物模型：胰肠端侧粘膜吻合在长期吻合口通畅等

8、方面优于套入式吻合。患者的胰漏发生率、死亡率、各种并发症发生率等无差别.目前，对于胰腺纤维化、胰管扩张较明显的病例，更多的作者建议采用这一吻合方式。胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）技术关键：避免过密集的缝合影响胰腺断端的血供；尽量将胰腺断端表面于空肠壁紧密的贴紧而不留死腔并尽可能的覆盖断端表面。胰肠端侧粘膜吻合（duct-mucosa）捆绑式吻合法理论依据：有针眼就会有漏？！理论上，吻合口潜在的间隙过大（包括针距间隙