饮食习惯与生活方式调查表.doc

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1、问卷编号行为生活方式调查问卷尊敬的朋友:非常感谢您的帮助来填写这份问卷，我们的目的是要了解日常行为生活方式与心血管疾病之间的关系。请您如实填写并填写完整。一、您的基本情况姓名:性别：年龄：周岁身高：米体重：公斤所住医院：床号：二、您的相关指标（请填写最近一次检查的情况）血压：mmHg血胆固醇:：三、您的行为与生活方式（请根据您平时的情况回答，并在符合您的选项上划√，除特殊说明外的题目都是单选）（一）饮食情况1、您是否常吃早餐?①基本上每天吃(≥6次/周)②经常(4~5次/周)③有时（2~3次/周）④偶尔（≤1次/周）2、您的早餐以什么为主？①豆制品或奶蛋类②

2、米饭、馒头、面包、粥等谷类制品③方便面等即食食品④油条、炸糕、煎饼果子等油炸食品3、您早餐经常吃得很饱吗？①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不4、您晚餐经常吃得很饱吗？①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不5、您一天之中哪一餐吃得最丰盛？①早餐②中餐③晚餐6、您的烹调用油主要以哪种油类为主？①植物油②动物油③植物油与动物油各半7、下列两种肉类食物中，您吃得较多的是哪种？①畜禽类②鱼类及水产类8、您所吃食物的荤素搭配如何？①荤食（肉鱼蛋奶）为主②素食（面食、蔬菜水果、豆类）为主③荤素各半9、.您是否

3、经常吃甜食?①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不10、您是否经常吃油炸食品?①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不11、您是否经常吃腌制食品?①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不12、您是否经常外出吃饭?①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不13、您是否经常吃烧烤食品？①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不14、您是否经常饮奶?①基本上每天喝(≥6次/周)②经常(4~5次/周)③有时（2~3次/周）④偶尔（

4、≤1次/周）15、您是否经常暴饮暴食？①经常(≥4次/周)②有时（2~3次/周）③偶尔（≤1次/周）④从不16、以下饮品中您常喝的是？（可选一项也可选多项）①茶②咖啡③碳酸饮料（可乐、汽水等）④果汁饮料17、您的口味有以下偏向吗？(可选一项也可选多项)①偏咸②偏甜③偏辣④其他偏向⑤没有明显偏向（二）饮酒情况1、您是否饮酒？①是（任何酒类，平均每周饮用一次及以上）②否2、您平时饮酒的类型主要是①白酒为主②啤酒为主③啤酒与白酒混合④其他3、您的饮酒频率：①基本上每天喝(≥6次/周)②经常喝(4~5次/周)③有时喝（2~3次/周）④偶尔喝（≤1次/周）4、您每次饮

5、酒的量是：①300克以上②200~300克③100~199克④100克以下（三）吸烟情况1、您是否吸烟？①是（曾经连续或累积吸烟6个月或以上）②否若第一题回答“是”，请回答第2~4题；若回答“否”，请跳至（四）部分继续回答问题。2、您开始吸烟的年龄是①19岁及以下2、②20～24岁3、③25～29岁4、④29岁以上3、您的吸烟频率为：①每天至少一支②每周至少一支③每周不足一支4、您累计吸烟年限为多少？①1年以内②1~5年③5~10年④10年以上（四）体力活动情况1、您进行锻炼或户外运动的频率为①每周≥3次②每周1~2次3③每月1~3次④每月少于一次2、您每次

6、进行锻炼或户外活动的时间①少于20分钟②20~30分钟③30分钟以上3、您出门的主要交通方式①步行为主②骑车为主③坐车4、您平均每天久坐少动的时间①少于2小时②2~3小时③3小时以上5、您平均每天做家务的时间①短于1小时②1~2小时③2小时及以上6、您平均每天的睡眠时间①短于6小时②6~9小时③9小时以上请您再次检查一下是否每个题目都已回答，再次感谢您的真诚帮助，祝您早日康复！调查日期：2010年月日