哮喘的临床与炎症表型.pdf

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1、万方数据·546‘主国壁咝复丝重鉴坦盘查垫!Q生!旦筮!鲞筮!翅鱼＆也』坠!卫生垒巫!垦!堡丛鲴：§!P!!!尘塑!Q!!：y丛：!：盟!：!哮喘的临床与炎症表型梁振宇蔡绍曦赵海金南方医科大学南方医院呼吸科(广东广州510515)支气管哮喘(简称哮喘)作为一种异质性疾病，其发病机制复杂多样，病理生理改变和临床表现同样具有多样性。表型(Phenotypes)是指牛物体的可观察特征，是基因犁和环境因素相互作用的结果⋯；它也是能将生物体分成不同独立类群的一系列特征旧1。近年来，学者们对哮喘的表现和治疗反应的异质性认识不断增加，从哮喘的不同角度进行观察并

2、归纳出多种临床和炎症表型。虽然对这些表型尚未达成共识，但它有助于深入认识哮喘的发病机制，有助于获得对哮喘进行更有针对性的治疗策略。目前现有的哮喘的分类主要依据是疾病病凶、疾病的控制水平与严重程度pJ。这些分类往往不能很好的反映哮喘的异质性。2009版的哮喘防治指南(GINA)首次将“表型”的定义引入，并提出基于表犁的分类有助于指导治疗及判断预后”J。虽然指南并没有明确作出哮喘表型的分类，但这足以显示出学界对哮喘表型分类的关注。目前，对哮喘的表型分类仍无统一的共识，以不同的方法和分类原则可有不同的分类。一、儿童哮喘的临床表型与预后密切相关大规模的哮

3、喘流行病学调查发现儿童哮喘有若干不同表型。著名的Tucson儿童呼吸病研究将儿童哮喘分为三个亚型：(1)婴儿短暂的喘息：大多数有喘息的婴儿在3岁以后就逐渐好转。该型患儿没有哮喘的家族史，也没有特应性指标的升高，但常伴有出生时的肺功能受损。(2)非特应性喘息：超过3岁以后继续喘息的儿童，其中40％是非特应性。这些儿童常有呼吸道病毒感染，特别是呼吸道合胞病毒感染。(3)特应性喘息／哮喘(IrE相关性喘。g／哮喘)：这些持续喘息的患儿有高水平的血清IgE，伴气道反应性升高和肺功能受损。影响该型患儿持续喘息／哮喘的危险因素还有哮喘家族史、男孩和早期接触变

4、应原致敏等HjJ。后来，意大利学者DeMarco等M1的研究发现，青春期发病的儿奄哮喘也有其独特的表现，于是提出了第四种儿童哮喘亚型"】，即晚发型儿童哮喘(Late—onsetchildhoodasthma)。该型患儿在青春期发病，主要为女孩，且缓解率更低。预后相对较差。二、多维的哮喘表型分类众所周知，哮喘的表现在多方面存在异质性，包括不同的病理生理学表现和临床表现，即多维性(Multidimensional)[sJ。根据单一指标进行分类难以全面反基金项目：高等学校博士学科点专项科研基金(编号：20094433110011)；国家自然科学基金(编

5、号：30971328)通讯作者：蔡绍曦，E．mail：hxkcai@126．com·综述·映哮喘的病情、预后及治疗反应。因此，对哮喘进行分类时。应尽量全面考虑到这些不同方面。Haldar等【91首先应用多元数学模型，探讨哮喘临床表型的分类。他们采用k-means聚类法分析了初级保健组(乃=184，轻度至中度哮喘为主)、二级保健组(凡=187，难治性哮喘)与第三个人群(n=68，难治性哮喘为主)共3个独立的哮喘人群。他们先将要观察的哮喘人群分为k类，并确定k个初始类中心，然后根据类中心最小欧氏距离原则，采用迭代方法对患者进行归类，使得同一聚类中的患

6、者相似度较高，而不同聚类中的患者相似度较小。该研究的聚类的变量包括了哮喘患者一系列的客观指标，包括：特应性、症状评分、痰嗜酸粒细胞计数、峰流速变异率、性别、体重指数、PC20等。在初级保健组中归类出三种表型：早发性特应性哮喘、肥胖性非嗜酸粒细胞性哮喘、良性哮喘。在二级保健组归类出四种表型：早发性特应性哮喘、肥胖性非嗜酸粒细胞性哮喘、早发性症状为主型哮喘、炎症为主型哮喘。最近，Moore等¨叫从重症哮喘研究计划(SARP)中纳入了726例12岁以上的非吸烟哮喘患者进行系统聚类分析，得fI{了5种表型：轻度特应性哮喘、轻至中度特应性哮喘、晚发性非特应

7、性哮喘、重度特应性哮喘、伴固定气流阻塞的重度哮喘。与Haldar等∽1的研究相比，该研究的样本量更大，聚类变量更多。这些临床表捌分类体现丁哮喘的异质性，并显示出表型之间在病理牛理机制的差异。同时。他们所使用聚类法为哮喘的表型分类开辟了一个新方向。甚至已被学界认为是哮喘表型分类的正确方向¨“。三、难治性哮喘的临床表型难治性哮喘虽然只占哮喘患者的约5％¨“，但却r与用了哮喘卫生服务资源的一半左右，是哮喘治疗中的棘手问题。大部分难治性哮喘患者在发病就表现为难治，而不是从轻症哮喘发展而来【3J。目前，难治性哮喘定义和分类尚无统一的共识，其分类主要是基于肺

8、功能(FEV。)、PEF变异率、急救药物的使用频率和药物治疗的反应等。2009版GINA¨1将经过第4步治疗(缓解药物加2种或更多的控制