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时间:2020-01-18
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1、胃穿孔学习笔记最多见于胃溃疡,是溃疡病最严重的并发症,是普通外科最常见的急腹症之一,常发生胃窦前壁小弯侧。溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的5%~10%,约占溃疡病住院病例的20%~30%,穿孔并出血约占10%。临床上急性穿孔多见,十二指肠溃疡急性穿孔发病率要多于胃穿孔,约占所有溃疡急性穿孔的90%,青壮年多见,多发生十二指肠前壁。胃穿孔多见于50岁以上的中老年,有少量病人为胃癌穿孔。穿孔发生具有季节性,冬季发生穿孔者最多。疾病介绍胃穿孔是胃部病变向深度发展,胃壁变薄,或加上胃腔内压力突然增加,可向腹腔穿破,食物、胃酸、十二指肠液、胆汁、胰液等具有化学性刺激的胃肠内容物流入腹腔,导致剧烈腹痛,引起
2、急性弥漫性腹膜炎。疾病分类溃疡病穿孔根据其临床表现可分为急性、亚急性和慢性三种。穿孔的类型主要取决于溃疡的部位,其次决定于溃疡发展的进程与周围组织器官。溃疡位于胃或十二指肠的游离面,前壁或上下缘,往往产生急性穿孔,胃与十二指肠内容物流入游离腹腔,引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞,尤其是在空腹时发生,腹腔污染仅限于右上腹部,这种穿孔常称亚急性穿孔。溃疡位于胃或十二指肠的后壁,在向深部发展时,多逐渐与周围组织形成粘连,表现为慢性穿透性溃疡,属于慢性穿孔。急性穿孔临床多见,其次是亚急性穿孔。发病原因胃穿孔主要见于胃溃疡穿孔,还有少量胃癌穿孔,偶见于洗胃、胃镜检查、腹部撞击等情况。发病机制及病理生
3、理急性溃疡穿孔主要原因是活动性溃疡基底组织坏死,穿透浆膜层,致胃腔与腹腔相通。溃疡穿孔后,含有食物、胃液、胆汁、胰液等胃十二指肠内容物流入腹腔,首先胃酸、胆汁等刺激引起化学性腹膜炎,产生剧烈的持续性腹痛。数小时后,胃肠内容物流出减少,而腹膜刺激所致渗出液增加,胃肠流出物被稀释,腹痛可暂时减轻。一般于8~12小时后,由于腹腔内细菌的生长和繁殖,形成细菌性腹膜炎,引起肠麻痹、败血症及中毒性休克。慢性穿孔时因溃疡在向深部发展时,多逐渐与周围组织形成粘连,表现为慢性穿透性溃疡、胃胆囊瘘或十二指肠胆囊瘘。临床表现多有长期溃疡病史和近期加重病史,但约10%病人无明确溃疡病史。饮食不当、情绪变化等可诱其发生
4、。溃疡穿孔临床经过可分为三个阶段:第一阶段(初期)骤发性剧烈腹痛,如刀割样,呈持续性或阵发性加重。疼痛初始位于上腹部或剑突下,很快波及全腹,仍以上腹部为重,有时伴有肩背部放射。如胃内容物沿右结肠旁沟流至右下腹,可发生右下腹痛。因腹痛剧烈,可出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等,常伴有恶心呕吐,可出现休克。查体可见病人急性痛苦面容,仰卧拒动,腹式呼吸减弱,全腹有压痛、反跳痛,腹肌紧张可呈“木板样”强直,肝浊音界减小或消失提示气腹存在。肠鸣音减弱或消失,腹腔穿刺可抽出胃肠内容物。第二阶段(反应期)穿孔后1~5小时,因患者腹腔渗出液增多,流入腹腔的胃肠内容物被稀释,腹痛可暂时减轻,患者自觉
5、好转,脉搏、血压、面色与呼吸也恢复常态。但仍不能做牵涉腹肌的动作,腹肌紧张、压痛、肠鸣音减弱或消失等急性腹膜刺激征象仍继续存在。第三阶段(腹膜炎期)在穿孔8~12小时后,多转变成细菌性腹膜炎,临床表现与任何原因引起的细菌性腹膜炎相似。患者呈急性重病容,可出现发热、口干、乏力、呼吸脉搏加快,血压下降等全身感染中毒症状。腹胀、全腹肌紧张、压痛、反跳痛,移动性浊音阳性。腹腔穿刺可抽出白色或黄色混浊液体。病情严重,抢救不及者常因麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症、感染中毒性休克而死亡。诊断鉴别X线检查,约75%~80%的病例可见膈下新月形游离气体。膈下游离气体是胃穿孔诊断的重要证据,结合患者既往溃疡病史和
6、溃疡病近期活动病史,穿孔后的剧烈腹痛和急性弥漫性腹膜炎的表现,腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化液,不难诊断。鉴别诊断(1)急性胰腺炎腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射,腹肌紧张程度较轻,血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显,X线检查膈下无游离气体,CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。(2)急性胆囊炎右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧,伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛,有时可触及肿大的胆囊,莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。(3)急性阑尾炎溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻,发作时无上腹部剧烈疼痛,腹部体征也不以
7、上腹为主,一般局限在右下腹,X线检查无膈下游离气体。此外,还需与肠系膜缺血性疾病、宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、急性心肌梗死等鉴别。疾病治疗胃穿孔的治疗原则上应尽快外科手术治疗。治疗延迟,尤其超过24小时者,死亡率和合并症发生率明显增加,住院时间延长。空腹小穿孔、穿孔时间短、临床表现轻、腹膜炎体征局限或诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。应该严格掌握非手术治疗的适应症,必须严密观察病人的症状和腹
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