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时间:2019-11-06
《病历质量自评等级评分表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、海丰县中医医院病历质量等级评定登记表病人姓名: 性 别:科室: 住院号:主管医师: 质控医师: 质控护师: 科主任:病历质量评分医疗文书85分项目基本要求总分得分病案首页准确填写、首页各项不能空项10入院记录参照我院《住院病历质量评价标准》10病程记录参照我院《住院病历质量评价标准》25辅助检查住院48h以上有血、尿常规化验结果,手术前要求查术前三项,输血患者要求查输血前九项10医嘱单医嘱内容准确,清楚,每项医嘱应当只包含1个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟,合理应用抗生素,签名正确1
2、0知情同意书各类知情同意书内容书写全面,患者(或家属)签名并注明关系,医师签名10书写要求书写整洁,语句通顺,逻辑性强,无错别字、自造字,上级医师修改用红笔,各种医疗文书按规定排列,病历楣栏填写完整10护理文书15分体温单项目填写齐全准确,页面清洁整齐,无刀刮涂改,绘制方法正确,加测次数符合要求3护理记录单一般项目齐全、准确,符合要求。病情记录客观真实准确及时,简明扼要重点突出,问题措施效果准确,正确应用医学术语、通用缩写5手术护理记录项目填写完整、准确,字迹工整,页面清洁,内容符合要求5健康教育计划表根据病
3、情选择宣教内容,适时进行健康教育,效果评价及时、准确,填写规范,签名正确2说明1、出院病历均应填写评分;2、90分以上为甲级,75~89分为乙级,60~74分为丙级,75分以下均须重写。3、标准参照省厅《医疗文书规范与管理(补充规定)》及我院《住院病历质量评价标准》、《护理文书书写规范》医疗文书总分: 等级:护理文书总分:
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