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时间:2019-11-05
《化疗药物静脉滴注知情同意书》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、定安县人民医院化疗药物静脉滴注知情同意书科室:性别:年龄:住院号:诊断:尊敬的患者:化疗是一种治疗手段,许多化疗药物在外周静脉滴注时或静脉滴注后,由于药物作用可引起注射部位、血管或周围组织出现严重的毒性反应,为了你治疗过程顺利,保护您的血管,我们建议你用化疗药物时行深静脉置管、PICC置管。用化疗药物外周静脉滴注时可能出现以下毒副反应:1、静脉穿刺部位皮肤出现红斑、肿胀、皮下硬结。2、静脉穿刺部位皮肤或血管出现轻中度疼痛,有时可能为剧烈的烧灼样疼痛。3、静脉穿刺部位血管出现条索状静脉炎。4、严重者可出现皮肤及皮下组织破坏,形成经久难愈的溃疡或局部感染、坏
2、死。备注:化疗药物对静脉的损伤是难以恢复的,因血管条件原因常导致静脉穿刺困难,并由此增加相关的费用,如套管针的使用等。特此告知!病人陈述:本人已详细阅读以上告知内容,同时经护士用通俗易懂的语言解释清楚、理解化疗药物的毒副反应,经慎重考虑后本人由于各种原因不愿意留置深静脉导管,造成的一切后果自行负责。患者签名:家属签名:家属与病人关系:告知人:日期:年月日
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