肿瘤化疗知情同意书.doc

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1、邢台市第四医院化疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号化学治疗风险及并发症 采用化疗方式，化疗方案。化学治疗（简称化疗）是用全身应用药物杀死体内肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖，是综合治疗恶性肿瘤的方法之一，部分病人经过化疗可以延长生存时间、改善生活质量。但是，并非所有肿瘤都对化疗敏感，化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体正常组织器官也有一定的毒性，因此，化疗有一定危险及并发症，主要风险及合并症有以下几项且不局限于此（1）行全身化疗的风险包括但不限于：1.化疗药物过敏，严重可致过敏性休克，甚至死亡；2.骨髓抑制，白细

2、胞降低，严重的可致重症感染、发热、出血，尤其是重要脏器出血，如脑出血、胃出血、肺出血等；3.胃肠道反应，恶心、呕吐、纳食减少、大便稀薄或便秘、腹泻、严重的可致脱水，脱发、静脉炎、口腔粘膜炎症、口腔溃疡；4.肝肾及膀胱功能损害，严重的致肝肾功能衰竭；5.心脏或肺功能损害，严重的可致肺纤维化、肺功能受损及衰竭；心律失常、心肌缺血、心肌损伤及心脏衰竭；6.化疗药物刺激性较强，易引起药物外渗和外漏，造成该静脉炎，局部组织损伤，严重者可引起组织坏死，影响相应功能；其它如药物热等；7.手足综合症，脱发，严重周围及中枢神

3、经受损等；8.全身或局部色素沉着以及其他毒副作用；9.血栓形成（造成脑梗塞、心肌梗死、深静脉血栓形成）；10.有些患者化疗中及化疗后发生全身及心、脑血管意外而有生命危险；11.化疗中由于患者反应较大或者其他原因可能终止化疗，化疗效果不佳或病情进展，化疗耐药，需更换药物；12.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：_______________________________________________________________________

4、_我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在实施治疗中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据患者的病情，可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我相关问题。l我同意在医疗操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。l我理解此医疗操作需要

5、多位医生共同进行。l我并未得到此医疗操作百分之百成功的许诺。l我授权医师对操作中涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的医疗操作及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次医疗操作的相关问题。医生签名签名日期年月日