麻醉科三甲评审实用标准实施研究细则

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1、文档七、麻醉管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。【C】—1.1《执业医师法》【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责【C】—2.1麻醉医师申请

2、授权表【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表【C】—2.3麻醉医师执业权限【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格【C】—4.麻醉医师分级授权培训试题【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。【B】—1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格【B】—1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评

3、价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】—1.麻醉医师执业能力评价表【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表文档【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序【A】—2.各麻醉医师执业权限。4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训

4、，完成继续教育。【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。【C】—1.1麻醉医生毕业证书【C】—1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排【C】—1.3三基三严培训与考核制度【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】—1.5麻醉医师科级培训试题【C】—1.6麻醉医师培训计划实施检查记录【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训课件【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

5、【B】—1.麻醉医师继续医学教育学分和进修学习资料【A】符合“B”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。【A】麻醉医生参加培训、考试率成绩统计【A】麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【C】1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。【C】—1.1麻醉科医师结构图【C】—1.2麻醉科护士结构图【C】—2.1麻醉科医生岗位职责【C】—2.2麻醉科医生工作制度【C】—2.3麻醉科医生日工作流程文档4.7.1.4手术麻醉人员配置合理。【B】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高级及以

6、上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。【B】—1.麻醉科主任任职资格复印件【B】—2.护士长任职资格复印件【A】符合“B”，并1.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。2.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。3.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【C】1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

7、（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度【C】—1.1评估内容及流程【C】—1.2手术风险评估表【C】—1.3手术麻醉前准备程序【C】—1.4术前访视记录表【C】—1.5术后随访记录表【C】—1.6麻醉计划书【C】—2.1术前讨论制度【C】—2.2新技术、新项目准入制度【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、

8、改进措施。【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。文档4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。【C】1