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1、腹胀、纳差、消瘦1个月1例分析【关键词】消瘦黄胆恶心患者，女，54岁。因腹胀、纳差、消瘦1月，于2005年9月14日入院。患者于入院1月前无明显原因出现上腹部胀痛不适，伴暧气、反酸、全身乏力，进食后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，体重下降5〜6kg,曾在外院住院吋发现黄疸(肝功检测：总胆红索47.6mmol/L>直接胆红素］7.6mmol/L),双下肢轻度浮肿,诊断为”中毒性肝炎、重度营养不良”。在外院住院期间经保肝、支持等治疗，病情无明显改善，近2周活动吋感心悸、气短，故来院诊治。病程中无发热及吞咽困难等症状。既往病史、家族史
2、无特殊。无疫水接触史。无化学品接触史。无输血史，无烟酒嗜好。否认药物过敏史。体格检查：T36.5°C,P96次/分，RI9次/分，BP120/70mmHgo体重42.5kg,发育止常，营养差，恶液质，抬入病房，神志清楚，皮肤、黏膜黄染，无岀血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿人。巩膜黄染，结膜充血。外耳道无分秘物。鼻通畅，才龈无出血，咽部无红肿，扁桃体不大。颈软无抵抗，肝颈静脉冋流征阳性。甲状腺不大。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/分，节律整齐。舟状腹，未见肠形及蠕动波，未见腹舉静脉曲张，腹软，无压痛及
3、反跳痛，未扪及腹部包块，肝、脾肋下未扪及，肾区无叩痛，移动性咅阴性，肠鸣咅正常。脊柱四肢无畸形。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引岀。辅助检查：血常规：血红蛋口112g/L,红细胞3.23×1012/L,口细胞4.3×109/L,淋巴细胞0.37,中性粒细胞0.14,血小板146×109/Lo尿常规：尿胆红素(-),粪常规正常,粪隐血阳性。肝功：总胆红素39.3mmol/L(5.1〜19μmol/L)、直接胆红素15.6mmol/L(0.1〜6.8μmol/L)>谷丙转氨酶17
4、U/L(0〜40U/L)、谷草转氨酶42U/L(0〜40U/L)、总蛋白66.7g/L(60〜83g/L)、白蛋白29.90L(36〜55g//L)、碱性磷酸酶165U/L(45〜130U/L)、Y・谷氨酰转肽酶91U/L(O〜50U/L)、甲胎蛋白(_),病毒性肝炎标志物阴性；胸片正常；B超：肝、胆、脾、胰止常；胃镜止常。第1次查房实习医师：汇报病历如上。住院医师：病例特点：①患者，女性，54岁；②主要症状为腹胀痛，恶心、呕吐，暧气、反酸，全身乏力，心悸、气短；③主要体征：恶液质，皮肤、巩膜黄染，结膜苍H，舟状腹,无其他特殊阳性
5、体征。实验室检查有轻度贫血，胆红索升高，血清白蛋白低，B超：川:、胆、脾、胰正常；胃镜正常。廿前诊断不明，请上级医师指导诊断治疗。主治医师：患者丄要表现为消化道症状，除黄疸、贫血、恶液质外无其他阳性体征，故需考虑以下疾病。①病毒性肝炎：平时健康的人，突然出现疲乏，食欲不振，恶心，肝区不适或肝区痛、黄疸等症状，应考虑此病。该患者肝炎病毒标志物均为阴性，肝脏不人，无叩痛,肝脏酶学不高，故暂不考虑此病。②中毒性肝损伤:某些药物，工业有机化合物，重金属，谋食某些有毒植物可能出现肝损害与黄疸，出现消化道症状共至消化道出血，碱性磷酸酶升高。此
6、患者反复询问病史均无毒物及工业重金属和有机化合物接触史，无肝人及转氨酶升高,且屮毒性肝损伤患者一般不会出现恶液质。③肝瓶原发性或继发性肝癌可出现消化道症状,消瘦，黄疸，但一般有进行性肝肿大，血清AFP常呈阳性，B超影像学检查显示肝内占位性病变。④胰头癌：好发于4（）岁以上，最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦，木例患者临床表现与胰头癌相似，因胰腺属腹膜后位器官，B超检查不能良好显示，可进一步行胰腺CT检查。⑤壶腹周围癌：临床表现为黄疸、消瘦、腹痛，与胰头癌的临床表现易于混淆，CRCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值，可行CRCP或MRC
7、P检查。副主任保师：患者为轻度黄疽，转氨酶正常，符合川:细胞性黄疸的特点多些。除考虑上述疾病外，应考虑白身免疫性肝炎，木病多见于女性，典型的表现是突出的高丙球血症。为确定诊断和分型，免疫血淸学检杳是不对缺少的检杳。应行免疫学检杳，及血淸抗核抗体、抗平滑肌抗体检查。另外患者虽消瘦但双眼炯炯有神，瞬目少，曾在外院杳心电图示快速房颤,目前虽为窦性心率，但心率偏快，不能排除甲状腺功能亢进症。建议行甲功检查。为排除梗阻性黄疸，可行上腹部MRI检杏并行MRCP检查，治疗上暂给沖支持对症治疗。第2次查房住院医师：根据上次查厉意见行相关检查，结果
8、如下：上腹部MRI检查肝、月I!、脾、胰、肾均1H常，ERCP示肠道通畅，未见胆管系统扩张及换阻，自身免疫系列检查ANA抗核抗体（ANA）阴性：抗微粒体抗体（LKM）阴性；抗平滑肌抗体（SMA）阴性。抗甲状腺球蛋白抗体138IU/ml（酶联免疫法8
