胆道结石的成因与治疗

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1、胆道结石的成因与治疗刖S近年来由于国人逐渐偏向西方饮食的习惯，胆囊结石及胆道结石的流行率不断的上升，而对于结石的形成原因机转，目前仍不全然了解。在西方国家，胆汁小的胆固醇过度饱和，为形成的主要原因。在我们国家，则以胆道感染所造成的色素结石为主。胆道是指肝内胆管汇流成左、右肝管，及总肝管后再汇合囊状管而形成总胆管。所谓的胆道结石就是指上述管腔内有结石滞塞的现象。病理成因而就胆道结石的致病机转來分析；可分为(1)原发性结石：少见于西方国家，而常见于东方民族并发胆道感染或寄生虫感染后，并以色索结石为主；⑵次发性结石：绝人多数的胆道结石，在西方国家为原发于胆囊的胆固醇结石，所以10-15

2、%胆囊胆I古I醇结石病人，可见总胆管结石；然而冇总胆管结石者，却冇90%合并胆囊结石；⑶再发性结石：为胆囊切除术后或胆道截石术后，再发的色素性结石，胆道构造异常或胆汁滞留是其主因。临床诊断胆道结石之临床表征为右上腹或上腹疼痛，经常伴随恶心及呕吐；渐增性或波动性黄疸，茶色尿及灰白便；进而发炎产生畏寒、发烧等症状。由于临床症状表现多元，因此胆道结石可以特化表现为胆绞痛(biliarycolic)、阻塞性黄疸、胆.管炎、胰脏炎、及血胆症(hemobilia)o诊断方法与工具，可藉由(1)血液检验，呈白血球增生、血清转氨胸(GOT/GPT)和碱性磷酸胸升高，共至胆红素或淀粉胸上升，而怀疑

3、之。(2)腹部超音波检杏，常用来侦测肝胆管结石的第一线诊断工具，因为它方便且非侵袭性；当肝胆管因结石出现胆汁滞留时，胆管会出现扩张，胆囊饱胀，甚至直视到结石位置及大小。⑶核子同位素胆道摄影：这是一种高敏感(85-90%)的功能性检查，当结石阻塞囊状管或肝胆道时，会岀现显影及排空延迟(delayemptying),其至无法造影。⑷计算机断层摄影：在西方国家，最常川來了解肝胆管构造和结石性质，主要着眼于西方病人体型肥胖，腹部超音波检杏于诊断上较受限制；但计算机断层检查的技术与设备层面复杂性高，冇方便性不足和费用高的缺点，而R结石太小，往往易有诊断上误差。(5)核磁共振胆胰管造影(MR

4、CP)：冃前已渐被接受为另一种不具侵犯性的检查，而可以清址显示胆胰管之解剖构造，但无法做治疗性处置是其缺憾。(6)经皮穿肝胆道摄彩(PTC)：顾名思义，它是从体表藉细针穿刺肝胆管，再打显影剂以便查出病变阻塞原因，但检查具侵犯性，伤口疼痛且易内出1(11.,是其缺点。(7)内视镜逆行性胆胰管造影(ERCP)：这是冃前故常使用的诊断方法，乃藉由十二指肠镜导引至十二指肠乳头(胆胰管开口)，再经内置导管放入胆、胰管内，并施打显影剂来显现结石或阻塞的位置和病因。由于结石大小、单一•或多个、阻塞位置各界、胆道感染有无、而有不同的临床症状表现，因此需要会诊专科医师，慎选必要Z诊断方法与工具，才

5、不会费了劲却得不到最好结果，既伤财又伤身。治疗胆管结石的临床表现多元，而且合并症有无，病人的年龄，全身性或系统性个疾(例如：糖尿病、尿毒症、肝唤化…)的存在与否，都可能影响所采取的治疗方式，ri前胆管结石治疗可实行(1)一般性治疗；例如：饮食卫教、静脉输液、抗生素投予；(2)内科性治疗：口服性结石溶解剂，体外震波碎石术，经皮穿肝胆道取石术，内视镜十二指肠乳头切开术(EPT)；(3)外科手术：如胆管切开并取石，甚至肝胆管或肝叶切除。由于近年来医学的进步，除非是复杂性或特殊困难性的肝胆管结石，例如巨人型结石(人于3公分)且无法机械式碎石、内陷型乳头憩室或胆道狭窄合并结石者。否则绝人多

6、数的川:胆管结石，已被上述内科性治疗所取代；本文在此就现行治疗方式加以进一步解说。口服性结石溶解剂：一般针对胆固醇结石患者才有效，这一类口服性结石溶解剂有:CDCA,URSOc但若是多发性结石、结石人于1.2公分、怀孕、严重疾病、及重度肝功能不全，则为非适应症。体外震波碎石术：在本院的冇限经验里，已能成功碎石，并从胆管排出，但仍有技术上和胆汁分泌的囿限，及易再发结石等问题须加以解决。经皮穿肝胆道取石术(PTCS)：用针导管取道经皮穿肝进入胆管后，再给予扩张以形成人工胆道屢管，再采用胆道内视镜(choledochoscope)及取石网(basketlithotriptor),将结石

7、収岀；病人伤口疼痛，

8、_1常生活不便，侵入性感染，过程旷日费时是其缺点。内视镜十二指肠乳头切开术(EPT)：运用十二指肠内视镜先作胆•道摄影，來了解结石大小、位置、及胆道构造，再以刮约肌刀作纵向切开十二指肠乳头1・2公分，使胆道口开展，以便作示续治疗性取石；普通性结石如果小于1.5公分，可以用一般性取石网完整的取岀；但若是遇到巨犬型或顽硬性结石时，则往往盂动用机械式碎石器以竟英功，结石多寡并不是唯一决定因素。胆道气球是另一种截石工具，常用于不大于1公分的结石，及廓清已被机械式碎石