中医九种体质评估表-(21713)

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1、---中医九种体质评估表姓名：性别：年龄：请根据最近三个月的体验和感觉回答以下问题，在您认为附合您的选项上打“√”平和质1、您精力充沛吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)2、您容易疲乏吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)3、您说话声音无力吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)4、您感到闷闷不乐吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)5、您比一般人

2、耐受不了寒冷(含夏天的冷空调、电扇)吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)6、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)7、您容易失眠吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)8、您容易忘事（健忘）吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)------9、您手脚发凉吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常

3、(相当)（）总是(非常)------1------10、您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)11、您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)12、您比一般人耐受不了寒冷(含夏天的冷空调、电扇)吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)13、您比别人容易患感冒吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)14、您吃/喝凉的东西会感到不舒服或者怕吃/喝凉东西吗？（）没有(根本

4、不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)15、你受凉或吃/喝凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)------阴虚质1、您感到手脚心发热吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)2、您感觉身体、脸上发热吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)3、您皮肤或口唇干吗？（）没有(根本不

5、)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)4、您口唇的颜色比一般人红吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)------5、您容易便秘或大便干燥吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)------2------6、您面部两潮红或偏红吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)7、您感到眼睛干涩吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常(相当)（）总是(非常)-

6、-----8、您感到口干咽噪，总想喝水吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)气虚质1、你容易疲乏吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)2、您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)3、您容易心慌吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)4、您容易头晕或站起时晕眩吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)5、您比别人容易患感冒吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)6、您喜欢安静、懒得说话吗？（）没有(根本不)（）很少(有

7、一点)（）有时(有些)7、您说话声音无力吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)8、您活动量就容易出虚汗吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)（）经常（）经常（）经常（）经常（）经常（）经常（）经常（）经常（）经常------(相当)(相当)(相当)(相当)(相当)(相当)(相当)(相当)(相当)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)（）总是(非常)------3------痰湿质1、您感到胸闷或腹部胀满吗？（）没有

8、(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)2、您感到身体总是不轻松或不爽快吗？（）没有(根本不)（）很少(有一点)（）有时(有些)3、您腹部肥满松软