注意：申报书信息请认真填写,打印获奖证书以此为准。

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1、注意：申报书信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。第34届内蒙古自治区青少年科技创新大赛小学生科技创新成果申报书盟（市）项目名称：申报者：所在学校（全称）：辅导教师：项目所属学科：（请在确认的学科上划“√”，只能选择一项）—3—□数学（MA）□物理与天文学（PA）□化学（CH）□动物学（ZO）□植物学（BO）□微生物学（MI）□生物化学与分子生物学（BM）□医学与健康学（ME）□环境科学与工程（EE）□计算机科学与信息技术（CS）□工程学（EN）□能源科学（ES）□行为与社会科学（SO）—3—项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）—4—□个人项目

2、□集体项目—4—内蒙古自治区青少年科技创新大赛领导小组办公室制—4—A、申报者与辅导教师信息说明：个人项目只填第一申报者信息，集体项目须填写每位申报者情况第一申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照身份证号年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址移动电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照身份证号年级学校全名学校电话学校地址邮编家庭住址移动电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)署名申报者姓名性别民族出生年月申报者2寸免冠彩色近照身份证号年级学

3、校全名学校电话学校地址邮编家庭住址移动电话父亲姓名工作单位职务(或职称)母亲姓名工作单位职务(或职称)辅导教师姓名性别出生年月工作单位职务(或职称)专业领域移动电话—4—B、项目情况项目研究时间开始时间年月日完成时间年月日专利申请号及批准号申请号申请人姓名申请日期年月日批准号批准日期年月日论文登载报刊和发表日期论文登载报刊名称发表日期年月日关键词项目简介说明：项目简介应包括以下4部分内容，限400字以内。1.研究目的：2.研究方法和实验结果：3.分析结论：4.创新部分：C、项目申报材料申报材料清单1.项目申报书份2.项目研究报告页，项目查新报告页3.

4、附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等，作者保留原件，申报提交复印件）—4—D、申报者确认事宜申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等，不要求退还）。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报者签名：监护人签名：年月日年月日说明：申报者须同意并且遵守以上要求，集体项目所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。E．资格确认资格确认1．上述申报者均为我校在校小学生。

5、2．本项目是申报者于申报前18个月时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。辅导教师（或班主任）签名：学校学籍管理部门盖章学校校长（负责人）签名：年月日说明：集体项目需所有申报者学校确认才能参赛。—4—