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时间：2019-11-20
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1、行政复议申请书(公民/法人或者其他组织)申请人：（姓名）性别出生年月身份证（其他有效证件）号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话（法人或者其他组织）（名称）住所（联系地址）邮政编码电话法定代表人或者主要负责人（姓名）职务委托代理人：（姓名）电话被申请人：（名称）行政复议请求：。事实和理由：。此致（行政复议机关名称）附件：1.申请书副本份2.申请人身份证明材料复议件3.其他有关材料份4.授权委托书(有委托代理人的)申请人(签名或者盖章)：（申请行政复议的日期）年月日口头申请行政复议笔录申请人：（姓名）性别出生年月身份证（其他有效证件）号码工作单位住所（联系地址）邮政编码电话委托代理
2、人：（姓名）电话被申请人：（名称）行政复议请求：。事实和理由：。（申请人确认）以上记录经本人核对，与口述一致。申请人（签名或者盖章）：（申请行政复议的日期）年月日记录人：
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