医疗质量管理与持续改进工作管理手-XX

《医疗质量管理与持续改进工作管理手-XX》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、医疗质量管理与持续改进工作手册(填写示范)记录科室：________记录年度：________医疗质量持续改进手册说明1.根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。2.本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。3.本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。4.医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。5.本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装

2、订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。6.敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020-38777734）提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。目录序号内容一科室质量与安全管理小组职责与名单二医疗质量安全管理年度计划与目标三医疗质量管理与持续改进记录（一）科室医疗质量持续改进记录表（二）科室医疗质量与安全指标（三）重点病种/重点手术监测指标（四）主管部门反馈意见登记表四科室质量与安全管理培训记录科室质量与安全管

3、理小组职责1、科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科室质量与安全管理及持续改进相关任务。2、根据医院工作总体要求和安排，制定本科室质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。3、具有相关质量管理技能，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标保障患者的安全，落实全面质量管理与改进制度。4、围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，进行管理与评价，制定质量持续

4、改进的意见，优化医疗服务系统和流程。5、根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制度，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。6、根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及做好各项检查的接待及准备工作。7、按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改进意见。1、对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见

5、。2、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。3、负责检查科室运行病历及归档病历质量，对职能部门的医疗质量检查反馈信息及时作出改进措施。科室质量与安全管理小组名单（具体人数科室自定，可以增减，但必须有科主任和护长）姓名职务职称责任分配张某某科主任总体部署和审核陈某某科护士长护理质控李某某医疗副主任组织各项质控活动王某某质控员落实各项质控活动何某某协助区长完成各项质控活动科室质量与安全管理小组人员变更情况姓名职务职称变更时间原成员现成员王某某杨某某

6、区长副教授2013年3月25日医疗质量安全管理年度计划与目标医疗质量安全管理年度计划与目标填写要求本记录内容要求各科室在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”的要求和科室医疗特点，制定与本科室相关的医疗质量和安全管理年度计划与目标。（每年度1月制定）医疗质量安全管理年度计划与目标（示范）某科室填写时间2013年1月3日为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作

7、计划：　　一、强化思想认识，持续发展：　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。　　二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成（具体根据各科室的指标）　　1、病床使用率≥99%　　2、平均住院日≤9天　　3、入院三日确诊率≥90%　　4、入出院诊断符合率≥95%　　5、住院危重病人抢救成功率≥85%　　

8、6、手术前后诊断符合率≥90%　　7、临床与病理诊断符合率≥90%　　8、三基考核合格率＝100%（80/100分）　　9、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分以上）　　10、甲级病案率≥90%，无丙级病历　　11、医疗设备，仪器完好率≥90%　　12、急救仪器，药物完好率＝100%　　13、抗菌素使用范围<60%，DDD<40%,送检率>80%,抗菌素限制使用率<50%　　三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量