新急性心肌梗死诊断和治疗指南

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1、急性心肌梗死诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会中国循环杂志编辑委员会近20年来，急性心肌梗死（AMI）的诊断和治疗取得了长足进展。为了总结这些经验，指导临床实践，我们依据大量基于循证医学的临床试验结果，参考美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）1999年修订的AMI治疗指•南，并结合我国具体情况，制订了木指•南。本指南中对AMI的分类，根据临床实用的原则分为ST段抬高和非ST段抬高二类。现冇资料表明，这二类之间在病理上有所不同，应釆用不同的治疗方法。为了便于读者了

2、解某一操作或治疗的价值和意义,木指南屮对某些治疗适应证的建议，以ACC/AHA指南的方式表达如卜：I类：指那些己证实和（或）一致公认冇益、冇用和冇效的操作和治疗。II类：指那些有用和有效性的证据尚有孑盾或存在不同观点的操作和治疗。IIa类：有关证据和（或）观点倾向于有川和（或）有效。I【b类：有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和（或）有效。III类：指那些己证实和一致公认无用和（或）无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。诊断与危险评估一、急诊科对疑诊AMI患者的诊断程序（一）目标急诊科对疑诊AM

3、I的患者•应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图（常规12导联加“V?〜V?、V3R~V5R）并进行分析,对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶检治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉腔内成形术（PTCA）。（二）缺血性胸痛和疑诊AMI®者的筛杳询问缺血性胸痛史和描记心电图是急诊科依师迅速筛查心肌缺血和AMI的主耍方法，对缺血性胸痛和疑诊AMI的患者筛查和处理程序见图1。1.缺血性胸痛史：AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、颌部、背部或启部放散。有时疼痛部位不典型，可在上腹部、颈部

4、、下颌等部位。疼病常持续20分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和英他不典盘表现。女性常表现为不肌型胸痛，而老年人更多地农现为呼吸困难。要与急件肺动脉栓塞、急件主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鉴别。2.迅速评价初始18导联心电图：应在10分钟内完成。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断AMI的特异性为91%,缴感性为46%。患者初始的18导联心电图可用以确定即刻处理方针。（1）对ST段抬高或新发左

5、束支传导阻滞的患者，应迅速评价溶栓禁忌证，开始抗缺血治疗，并尽快开始再灌住治疗（30分钟内开始溶栓或90分钟内开始球囊扩张）。入院时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血吋间和电解质等。（2）对非ST段抬高，但心电图高度怀疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支传导阻滞，临床病史高度提示心肌缺血的患打，应入院抗缺血治疗，并作心肌标志物及常规血液检查（同上）。（3）对心电图正常或呈菲特征性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病借进行评价和治疗，并进行床旁监测，包括心电监护、迅速测定血淸心肌标记物浓度及二维超

6、声心动图检査等。二维超声心动图町在缺血损伤数分钟内发现节段性室壁运动障碍，冇助于AMI的早期诊断，对疑诊主动脉夹层、心包炎和肺动脉栓塞的鉴别诊断貝有特殊价值。床旁监测应一直持续到获得一系列血淸标记物浓度结果，绘后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。（三）AMI的诊断1.AMI的诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸病的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血淸心肌标，忐物浓度的动态改变。部分心肌梗死患者心电图不表现ST段抬高，而表现为其他非诊断性心电图改变

7、，常见于老年人及有心肌枇死病史的患者,因此血清心肌标志物浓度的测定对诊断心肌梗死冇匝要价值（图2）。金应川心电图诊断AMI时应注意到超急性期T波改变、后壁心肌枇死、右來樓死及非典羽心肌梗死的心电图表现，伴冇左束支传导阻滞时，心电图诊断心肌梗死闲难，需进一步检查确立诊断。2.血清心肌标志物的测定：AMI诊断时常规采用的血清心肌标志物及莫检测时间见表1。表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间峰值时间（h）4~810〜2410〜242410〜2424〜48持续时间（d）0.5-15〜105〜14肌红蛋白Ct

8、nlCtnTCKCK-MBAST*出现时间（h）1〜22〜42〜463〜46〜12100%敬感时间（h）4〜88〜128〜128〜12注：’应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT）,AST>ALT方有意义；CK:肌酸激酶；CK・MB:肌酸激酶同工酶；AST:天冬氨酸转fAST、CK、CK-MB为传统的诊断AMI的血清标志物，但应注意到一些疾病可能导致假阳性，如肝脏疾病（通常ALT>AST）/心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特