神经内科临床药师工作模式探索

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1、摘要：笔者作为神经内科专科临床药师，通过协助医师制定治疗方案、不合理用药干预、药物警戒信息传达、不良反应监测、医护人员药物咨询、患者教育、建立药历、建立药学路径表等方式，开展药学服务工作，探索临床药师工作模式。通过一年的实践，临床药师成为了医护人员的好助手，在医疗团队中发挥了药师的作用。关键词：神经内科；临床药师；工作模式Explorationofclinicalpharmacistworkingmodeinthedepartmentofneurology[ABSTRACT]Asaneurologyclinicalphannacist,theauthorearnedoutthe

2、workofphannacyservicesandexploredtheworkingmodebyassistingmakingtreatmentplan,interveningirrationaldruguse,conveyingpharmacovigilanceinformation,monitoringdmgadversereaction,answeringdrugcounseling,conductingpatienteducation,establishingdrughistorydocumentsandpharmaceuticalpathtables,etc.Thr

3、oughayearofpractice,clinicalpharmacisthasbecomeagoodmedicalassistantstaffandplayedaroleinthemedicalteam・[KEYWORDS]Departmentofneurology;Clinicalphannacist;Workingmode神经内科疾病表现多样、病情复杂，药物治疗是临床治疗的主要手段之一。神经内科患者以老年人居多，且多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，联合用药多,依从性差⑴。临床药师直接参与神经内科临床用药实践，监护用药全过程，对于保障患者用药的合理性有重要的作用。现结合临床

4、实践案例，浅谈神经内科临床药师的工作模式。1参与药物治疗方案的制定1.1协助医师选择药物，调整治疗方案临床药师与医师一起查房，参加病例讨论，充分了解患者病情后，结合药物的药动学和药效学特点，与医师一起讨论，制定最适宜的治疗方案⑵。临床药师应夯实药学专业知识，特别是药动学方面的知识，发挥特有的优势，才能在治疗团队中发挥作用。1例77岁女性患者，因脑出血后遗症入院，既往有癫痫、老年痴呆病史。入院第16天后出现咳嗽、咳痰，体温最高达37.9°C,WBC9.64x109-L_1,N70.5%,双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音。大夫咨询如何选择抗菌药物。考虑患者合并有癫痫，不宜选用卩奎诺

5、酮类和大剂量青霉素类药物⑶，考虑本病区呼吸道感染中铜绿假单胞菌等阴性菌感染的可能性大，建议选用头抱他噪。由于该药主耍经过肾脏排泄，患者为老年女性，故特别关注肾功能情况，患者肾功正常，故建议用法用量为l.Og,q8h,ivgtt□3d后痰培养结果检出铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌，对头孑包他唳敏感，继续目前治疗。5d后咳嗽咳痰好转，痰量明显减少，无发热，停用头孑包他喘。1例74岁女性患者，因头晕入院，既往有高血压、闭角型青光眼病史。入院后发现患者精神较为焦虑紧张，有抑郁症状，医师拟予以氟哌噬吨美利曲辛片口服调整情绪，药师提醒医师黛力新中含三环类抗抑郁药美利曲辛，抗胆碱能作用较强，可使

6、眼压升高，诱发青光眼急性发作，说明书提及禁用于未经治疗的闭角型青光眼，建议选用SSRI类抗抑郁药，其屮氢漠酸西駄普兰药物相互作用少,不良反应较少⑷，可选用，医师采纳药师建议。药师继续深入查阅文献，将青光眼患者禁用的神内相关药物进行总结，方便医师选择合适的药物。1.2不合理用药干预神经内科患者以老年人为主，常合并多种慢性疾病和存在肝肾功能减退等问题，药师对医嘱进行认真审核，特别应对用法用量、药物相互作用、配伍禁忌重点关注⑸。发现不合理的医嘱后，先充分了解患者的既往史和现病史，从整体的角度考虑患者用药情况，再与医师讨论，最终制定适宜的方案。不合理医嘱干预后进行详细记录，并适时整理，

7、将常见不合理问题在交班会上或微信群中进行沟通，大大减少了不合理医嘱出现的次数。121用法用量1例85岁女性患者，因脑梗塞入院，既往有高血压、慢性肾功能不全、慢性贫血病史。患者入院后给予抗血小板、降脂、改善脑部循环治疗，考虑低灌注引起的梗塞可能性大，予以轻乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液扩充血容量治疗。药师审核医嘱发现患者肌酹189umol/l,既往有慢性肾功能不全，瓮乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液在肌肝＞177屮nol・L“时禁忌，建议停用，意见采纳。药师教育患者多喝水，保证足够血容量