肝癌的筛查和诊断(杨长青)

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1、肝癌的筛查和诊断张照杰杨长青同济大学附属同济医院（上海200065）关键词：肝硬化、CT、MRI、筛查、腹部超声摘要：肝癌的早期诊断是可行的，因为肝癌的发生发展背景是众所周知的、易识别的和可避免的潜在环境危险因素。根据美国肝脏病研究协会（AASLD）和欧洲肝脏研究协会（EASL）的指南，肝硬化患者和慢性病毒性肝炎患者为主耍的监测对象，每6月或12月复查一次腹部超声。监测期间如发现肝硕化患者22cm的肝内结节，结合增强超声、增强CT、轧对比增强・MRI任何一项影像学检查阳性,诊断肝癌的可能性很大。肝癌表现为增强的动脉血管化，随后表现为显象末期的增强低密度（冲

2、洗征）。如肝内结节W2cm,联合2种影像学检查也可以确定肝癌的诊断，但是其敏感性不高（33%）。对于影像学检查阴性的肝内结节则需耍进一步行超声引导下的肝穿刺或每3个月的增强影像学随访，直到最终明确诊断。监测的成本效益取决于很多因素，如肝癌的发病率、诊断试验的成本和准确性、治疗措施的成本和效果。肝癌是一类特姝的疾病，因为其发生发展中的背景是可识别的和可潜在预防的环境危险因素。监测可以提高小肝癌的检出及治疗，随着诊断试验和冋馈制度的标准化，它们已经成为肝癌患者的护理标准。EASL专家组在2001年制订的指南已经被AASLD在2005年制订的新指南所取代。肝癌的

3、监测是可行的，因为目标人群是易于识别的，所采用的检测方法（腹部超声）使用方便，易于被人们接受，且有较高的诊断准确率。诊断试验和冋馈制度已经标准化，而且早期癌症的定义也包含其适合于根治的含义。在过去的几十年里，关于早期肝癌的定义，包含极早期肿瘤的概念，它是指V2cm边缘模糊的结节，增强对比影像表现为血管减少。这种肿瘤比小肝癌预后好，后者边界清晰，增强显象示血管增多，病理示组织浸润。监测人群肝硬化患者和乙肝病毒携带者为主要监测的口标人群（如表1）。全世界范围内，肝硬化是肝癌的首要病因，11疾病的严重程度与癌变风险呈平行相关。病毒相关肝硬化进展为肝癌的年癌变率约

4、为3%,然而不同的区域有一定的差异，如在欧洲为1.5%-2%,而在亚洲为3%-8%o如HBV携带者合并黄曲霉素B1感染、HCV携带者合并饮酒、铁、超重等致癌因素时会加速肝癌的进展。在许多发达国家，糖尿病和非酒精性脂肪肝已经成为非HBV、HCV患者发生隐源性肝硬化及肝癌的重要危险因素。尽量在表达细胞增殖或细胞发冇不良的组织病理学标志物增加的肝脏，肝硕化到肝癌的转变加速，但对于风险增加的组织标志物阳性患者，筛查不应该受到限制，直到这项策略的成木效益被证明。表1.AASLD、EASL、JSH推荐的监测人群指南目标人群HBVorHCV肝硕化EASL2001HBV:

5、未指定Child-PughAandBHCV:向肝硬化组织学转变Child-PughC且肝移植可行AASLD2005HBV:所有肝硬化患者齐种病因无肝硬化者：ALT+DNA+特殊种族特殊人群A

6、AT、AIH、NASHJSH2008咼危增加危险：性别、年龄、饮酒极高危：HBV/HCV注:AASLD,美国肝脏病研究协会;AiAT,al・抗胰蛋白酶;AIH,自身免疫性肝炎;LT,肝移植;ALT,谷丙转氨酶;NASH,非酒精性脂肪肝在非洲和亚洲人群中，年龄分层后的特殊人群也应开始监测，因为这些人群过早的家族内感染HBV,使他们比其它人群发生肝癌风险的年龄更早。理论上

7、，通过患者分层、临床和组织学评分，监测程序能够得到改善，但这项策略的成本效益述未知。结合患者年龄、性别、AFP水平，根据发生肿瘤危险程度可将代偿期肝硬化患者分为儿类。最低危组：(年发生率为1.5%)包括AFP正常，年龄小于53岁的女性年轻患者，区别于高AFP水平、高癌变风险(10%)且年龄大于53岁的年老男性患者。在西班牙，按疾病病因和严重程度(细胞发育不良队外)相似的标准监测4年，识别出具有高风险的患者(30.1%)和低风险患者(2.3%)。那些有严重合并病的患者和进展期肝脏(Child-PughC级)患者不符合根治标准，不属于监测范围。此外，那些年龄小

8、于30岁或大于70岁的患者也不在此监测范围，因为年轻人群患癌风险较低，而年纪大患者诊断为肝癌后无显著的受益。然而这些选择标准并不是基于证据的，不能适用于所有的地理区域。更垂耍的是，根据危险度的患者分层并不能决定他们是否进入监测人群，1大I为肿瘤生长速率是唯一影响筛查结果的可变因素。监测策略超声是筛杳的首先检杳，因为它有足够的皱感性、特异性、阳性及阴性预测价值。基丁肿瘤体积倍长时间的研究，西方多数专家认为6个月是超声筛查的最佳理想间隔，而在远东，则主要采用3个刀的筛查间隔。在法国，一项在酒精性肝硬化和HCV肝硬化患者屮进行的多屮心研究表明，增加每3个月1次的

9、超声检查频率，并不能增加筛查的准确率，相反会增加假阳性患者的治疗费