非胸痛主动脉夹层的诊断要点-马强

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1、非胸痛主动脉夹层的诊断要点西安交通大学医学院第一附属医院马强主动脉夹层是血液经动脉内膜裂】I进入血管壁内膜与中膜Z间，导致动脉内膜广泛撕裂。疼痛是最常见的症状，突发严重的胸或及背痛是急性主动脉夹层的特征性表现，90%以上的急性主动脉夹层患者在急诊就诊吋主诉严重的撕裂样疼痛，而仅有一小部分患者有轻微疼痛甚至根本无疼痛；大约80%StanfordA型的病人冇严重的胸痛，StanfordB的病人多冇撕裂样疼痛放射到腰背部。其次是器官受累的表现，常见的受累器官是心脏和神经系统。神经系统并发症包括脑缺血、脊髓缺血及周围神经损害，其中脑缺血最为常见，约5%〜10

2、%o主动脉夹层临床表现因受累血管的不同而复杂多变，有较高的误诊率，分析其误诊的主要原因为:（1）主动脉夹层的临床表现不典型；（2）临床医师对主动脉夹层的认识不足,缺乏必耍的警惕性。近年来随着诊疗技术的进步，AD的诊断率明显捉高，但对不典型病例的谋诊率仍然比较高。无痛性主动脉夹层被认为非常少见，但越來越多的病例表明，主动脉夹层的临床症状较我们以前认识的更加变化多端，通常缺乏典型的临床表现。无痛性夹层的病例通常伴随有一系列的神经或心血管症状或体征。神经系统症状包插:不能行走、间歇性双下肢麻痹、进展性运动和感觉缺失、单侧下肢麻木、声音嘶哑等。心血管系统表现

3、差异较大，有晕厥、继发于主动脉瓣反流的呼吸困难、上腔静脉阻塞综合征，这些症状都口J以用相关的知识加以解释，并且冇利于主动脉夹层的诊断，但无痛性夹层的诊断对于我们说却是一个挑战。至今，对于无痛性主动脉夹层的机理还没有一个合理的解释，可能有以下儿种解释：（1）慢性夹层，少量的血液进入血管壁，仅使内膜轻微凸入真腔；（2）主动脉外膜是神经分布的地方，少量的外膜撕裂可避免疼痛；（3）脑血管受累使病人对疼痛的感知能力卜•降;（4）已发生的严重脊髓缺血使内脏及脊髓丘脑丧失感知疼痛的能力。正如在其它不典型临床表现在器官受累的临床表现屮除心血管和神经系统症状外，还可出

4、现其它器官受累的表现，如肾动脉受累、肠系膜上动脉、下肢血管受累等，还可因主动脉夹层导致广泛的动脉内膜撕裂影响血流，截瘫后腹胀导致患者摄入减少，血液浓缩，这两者均促成了局部附壁血栓的形成，血栓脱落可引起多发性栓塞的临床表现。分析其谋诊原因：（1）基层医院缺少必需的物理诊断设备。（2）木病有起病急骤、进展迅速、容易猝死的特点，部分患者来院已危及生命,导致采集病史困难、体征不典型或被掩盖。（3）本病临床表现复杂多变。主动脉夹层分离发生的部位、组织、穿破程度不一导致临床表现不一，缺乏特异性。而且早期周围动脉阻塞征象不明显,容易和临床相应部位的疾病混淆。（4）

5、临床医生对主动脉夹层的认识不足，，缺乏临床经验；诊断意识不够，缺乏警惕性；鉴别诊断思路局限，忽视与木病鉴别；病史询问过于简单，体检不详细或未反复跟踪检查导致失去有价值的诊断依据。（5）手术科室医生术前缺乏对全身疾病检查意识，手术应激加重疾病恶化。为减少或避免本病的误诊，要捉高对主动脉夹层的认识，掌握诊断要点：（1）疼痛发作始呈撕裂样剧痛。（2）临床休克表现血压不下降反而上升。（3）突发主动脉瓣关闭不全伴进行性加重的心衰。（4）夹层病变部位触及搏动及肿块，闻及血管杂咅伴震颤。（5）双侧动脉搏动强弱不一，两臂血压差界。（6）急腹症或神经系统障碍伴血管阻塞

6、现象。（7）突发心包、腹腔、胸腔积液。当临床多器官损害表现无法作共同解释时，耍警惕本病存在的可能，需及时行超声心动图、MRI等检查明确诊断。减少AD误诊的对策:⑴完整采集病史，认真体格检查，提高对AD复杂多变临床表现的认识，尤其是特殊类型AD；重视胸、背、腹部是否有血管杂咅，四肢脉搏强弱是否相等及血压等情况；（2）克服思维方法的片面性，建立整体观念。高血压患者如突然出现剧烈胸痛伴新出现主动脉瓣关闭不金体征；或继腹痛后出现异常波动性包块和血管朵咅；均应考虑AD的可能；⑶注意AD的“3个不相称”：①胸疼与心电图表现不相称；②症状与体征不相称；③血压与休克

7、表现不相称；（4）根据病情及早选择或联合应用MRL增强螺旋CT、超声心动图、主动脉造影等影像学检查是十分必要的。能早期诊断，及时治疗，降低病死率。