2014美国心脏病学院／美国心脏协会关于某某瓣膜性心脏病治疗指南设计

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1、2014美国心脏病学院/美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南梁峰胡大一沈珠军方全一、瓣膜性心脏病（VHD）诊治总则1、疑似VHD患者的诊治评价VHD患者可能表现为心脏杂音、相关症状、或胸部影像学检查或无创性检查时偶然发现瓣膜异常。无论临床表现如何，已知或疑似VHD的患者均应进行初始详细的病史采集和体格检查、以及X线-胸片和心电图检查。应进行全面的二维和多普勒超声心动图（TTE）检查，证实最初临床评估得出的初步印象。TTE同样可提供其他临床信息，如瓣膜病变对心腔和大血管的影响，以及评价同时合并的其他瓣膜病变。

2、可能需要其他辅助检查以确定VHD患者最佳的治疗选择，包括经食道超声心动图检查(TEE)、CT或心脏核磁共振（CMR）成像、负荷试验、评价血流动力学的心导管检查。如果预期手术干预治疗，应对每一位患者可能的手术进行风险评估，以及其他影响因素如伴发病和虚弱的可能性和严重程度。对这些患者的随访非常重要，对多数稳定患者应该坚持每年进行病史和体格检查；如果患者症状发生变化，对患者的评价可能需要更早而非每年。某些瓣膜病变虽无症状，可能对左室产生无法预测的不良后果，需要更频繁的随访。临床检查的重复次数如超声心动图，取决于瓣

3、膜病变的严重性和对左右心室的影响，以及已知瓣膜病变的自然进展情况。2、瓣膜病变严重程度的定义瓣膜病变严重程度的分类应该依据多种标准，包括体格检查最初发现，与超声检查结果相关。手术治疗应主要针对符合文中其他标准的严重VHD患者。该文提出VHD4期的进展分类，与2013年美国心衰指南分期相似。VHD手术的适应证依据：1）症状是否发生，2）VHD的严重程度，3）左室和/或右室对VHD导致容量和压力负荷过重的反应，4）对肺或体循环的影响，5）心脏节律的变化。分期考虑所有这些因素（表1）。每一具体瓣膜病变的分期标准文

4、中详细叙述。表1：VHD进展的分期分期定义描述A风险期具有导致VHD的风险因素B进展期进展性VHD患者（轻度至中度瓣膜病变并无症状）C无症状严重期符合严重VHD标准的无症状患者C1：严重VHD无症状的患者，其左室或右室仍处于代偿期C2：严重VHD无症状的患者，左室或右室失代偿D有症状严重期由于VHD导致症状的患者瓣膜手术干预的目的是改善症状和/或延长寿命，以及使VHD相关的并发症降至最低，如无症状不可逆左心室功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤（AF）。因此，“严重”VHD的标准是依据未行手术VHD患者自然进展

5、的研究，和以症状发作评估严重性的相关观察性研究为基础。狭窄病变的患者，另有“极严重”狭窄的标准是基于自然进展的研究，提示狭窄的程度加重时预后更差。3、诊断检查：诊断和随访推荐I类推荐：TTE推荐用于初步诊断或疑似VHD患者的明确诊断，确立病因，确定严重程度，评价血流动力学后果，判断预后，以及评价手术治疗的时机（证据级别：B，简称B）。已知VHD患者，症状或体格检查结果发生变化时推荐用TTE检查评价（C）。依据瓣膜病变情况、严重程度、左室大小以及心室功能，TTE定期监查用于已知VHD无症状患者的定期检查随访（

6、C）。有症状的患者，当无创性检查结果不确定或其瓣膜病变严重程度无创检查和体检不一致时，推荐心导管检查进行血流动力学评价（C）。Ⅱa类推荐：某些无症状严重VHD的患者，1）为证实无症状，2）评价对运动的血流动力学反应，或3）判断预后，进行运动试验是合理的（B）。表2：无症状和心功能正常的VHD患者超声心动图检查的次数瓣膜病变分期主动脉瓣狭窄（每搏输出流正常）主动脉瓣返流二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全进展期（B期）每3-5年检查一次(轻度狭窄，Vmax2.0–2.9米/秒)，每1-2年一次(中度狭窄，Vmax3.0–

7、3.9米/秒)每3-5年一次(轻度返流)，每1-2年一次(中度返流)每3-5年一次(二尖瓣面积>1.5cm2)每3-5年一次(轻度返流)，每1-2年一次(中度返流)无症状严重期（C期）每6-12个月一次(Vmax≥4米/秒)每6-12个月一次，左室扩大则更频繁每1-2年一次(二尖瓣面积1.0–1.5cm2)，每年一次(二尖瓣面积<1.0cm2)每6-12个月一次，左室扩大则更频繁联合瓣膜病患者需要系列的超声心动图检查评价，间隔时间较单瓣膜疾病患者更短。4、药物治疗的基本原则I类推荐：风湿热的二级预防适应于风

8、湿性心脏病患者，尤其二尖瓣狭窄（MS）（C）。Ⅱa类推荐：下列患者牙科手术（牙科手术包括涉及牙龈组织的损伤、牙齿根尖区的损伤、或口腔粘膜的穿孔）前感染性心内膜炎（IE）的不良预后风险极高，进行IE的预防措施是合理的（B）：人工心脏瓣膜患者；既往IE患者；心脏移植者出现瓣膜结构异常导致瓣膜返流的患者；或先天性心脏病（CHD），如未修复的紫绀型先心病，包括姑息分流术和导管分流；完全修复的先天性心脏缺陷用人工材料或装置